Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 3: الاضطرابات الصمامية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 15

V-B (تتمة)

علاج تخثر الصمام الميكانيكي، وتخثر الشرفات الطفيف

العلاج الإسعافي لتخثر الميكانيكي (Class I لكل من الإذابة والجراحة):

تُفضَّل الجراحة (إزالة الخثرة أو الاستبدال) مع: خثرة كبيرة>0.8 سم²/10 ملم، أو NYHA IV.
تُفضَّل الإذابة مع: NYHA I-III، خثرة<0.8 سم²، أو خطورة جراحية مرتفعة (مثل صدمة تحتاج عدة مقبضات أوعية).

المخاطر التاريخية للإذابة (جرعة عالية سريعة، 100 ملغ r-tPA خلال ساعتين): صمّات 13%، نزيف كبير 6%، نزيف دماغي 3%. لكن الإعطاء البطيء الموجَّه بـTEE (25 ملغ خلال 6-25 ساعة، يُكرَّر يوميًا حتى 6 مرات إن استمر>25% من الخثرة/الانسداد) حقق: نجاح>90%، صمّات<2%، نزيف كبير<2%. بديل بالأعراض الطفيفة/خثرة صغيرة: تسريب هيبارين وريدي لأيام قبل الإذابة.

خثرة الجانب الأيمن: الإذابة خط أول حتى بخثرة كبيرة/أعراض متقدمة — نجاح مرتفع، الانصمام الجهازي غير شائع.

ج. تخثر الصمام الحيوي الطفيف (Subclinical)

دراستان بـCT: سماكة منخفضة الكثافة بالشرفات ±تقييد حركة، تحدث مبكرًا بـ4% من الجراحية، 13% من TAVR (بمتوسط 83 يومًا). يظهر كخلل مبكر مع زيادة تدرج>10 أو>20 ملم زئبقي. يرتبط بزيادة خطر سكتة/TIA (7.8% مقابل 2.3% سنويًا). حتى 10-18% من مرضى السماكة تحت السريرية يُصابون بتخثر انسدادي صريح؛ قد تتأثر متانة الصمام طويل الأمد.

العلاج والوقاية: أقل شيوعًا بكثير مع مضاد التخثر مقارنة بالعلاج المزدوج بمضادات الصفيحات. يزول بالانتقال لمضاد تخثر (وارفارين أو NOAC متساويان)، لكن يستمر بالبقاء على العلاج المزدوج بمضادات الصفيحات. لذا أوصت ACC بوارفارين 3 أشهر لمرضى TAVR منخفضي خطر النزيف (IIb).

دراستا GALILEO وATLANTIS: مضاد تخثر روتيني بعد TAVR (ريفاروكسابان/أبيكسابان مقابل مضاد صفيحات) بمتوسط عمر 80: زاد الوفيات والأحداث القلبية الوعائية الكبرى، رغم تقليل تخثر الشرفات! حتى الأسبرين+كلوبيدوغريل لم يُقلل الأحداث الخثارية مقارنة بالأسبرين وحده. الخلاصة: مضاد التخثر الروتيني بعد TAVR غير مبرر (خصوصًا بالمسنين)، لكن المراقبة المبكرة الدقيقة ضرورية. بالمستقرين ديناميكيًا مع اشتباه/تأكيد تخثر حيوي وبلا موانع: وارفارين 3 أشهر (إن زال) أو أطول؛ NOAC بديل لكن ACC توصي بالوارفارين.

V-C

التسريب حول الصمام الصناعي (Paraprosthetic Leak)

بالجراحية: غرز رخوة، أو تكلس شديد بالحلقة يمنع الالتصاق الكامل أو يُسبب انفصال الغرز لاحقًا. يُلاحَظ بكل من الميكانيكي والحيوي. نادرًا شديد/عرضي (~1.5%). قد يظهر مبكرًا (غرز رخوة) أو متأخرًا (انفصال مفاجئ من حلقة متكلسة، نضج قنوات حول الصمام، أو التهاب شغاف — مسؤول عن~50% من التسريبات المتأخرة ببعض الدراسات). التسريبات المتوسطة/الشديدة أكثر شيوعًا بعد TAVR (~3.5%).

انفصال الصمام: شكل متطرف، يشمل>30-40% من محيط حلقة الخياطة؛ يظهر كحركة متأرجحة بالإيكو/التنظير الفلوري. تسريبات صغيرة (<10% من الحلقة): تُرى بـ<10% بعد الجراحية، لكن~25% بعد TAVR — غالبًا تتراجع/تزول خلال أيام/أشهر مع الالتئام.

انحلال الدم الشديد: مع التسريبات الكبيرة، أو المركزية بالحيوي المتنكس، أو نادرًا تسريبات صغيرة عالية التدفق حتى بدون قصور شديد. العلاج بالحديد قد يكون فعالاً.

الإصلاح: يُوصى به مع تسريب شديد+فشل قلب أو انحلال دم شديد يتطلب نقل متكرر (لحسن الحظ، غالبًا خفيفان). عبر القسطرة (سدادة) أو جراحيًا (غرز إضافية أو إعادة استبدال). تسريب شديد لاعرضي: لا دليل واضح على ضرورة الإصلاح؛ لكن حتى المتوسط يرتبط بزيادة الوفيات طويلة الأمد وتقدم فشل القلب (خاصة مع LV غير طبيعي) — قد يبرر إصلاحًا مبكرًا قبل ظهور HF. ينطبق على TAVR والجراحية.

V-D

التهاب شغاف القلب على الصمام الصناعي

~0.5%/سنة، أعلى نسبة خلال أول 6-12 شهرًا بعد العملية.

أ. المبكر (<60 يومًا-سنة): عادة مضاعفة لجراحة الصمام. الأشيع: مكورات عنقودية سلبية التجلط وموجبة التجلط؛ يليها معوية وسالبة الغرام.

ب. المتأخر (>سنة): يشبه ميكروبيولوجيًا التهاب الشغاف الطبيعي. الأشيع: العقديات (المخضرة، البقرية)؛ يليها المكورات العنقودية والمعوية. قد تُلاحَظ العنقودية سلبية التجلط خاصة بعد قسطرة وريدية مركزية.

V-E

عدم التوافق بين المريض والصمام الصناعي (PPM)

الصمام الصناعي صغير الحجم وذو طبيعة انسدادية، شائع خاصة بحلقة أبهرية/تاجية صغيرة ومتحجرة تُجبر الجراح على وضع صمام صغير.

التعريف: أبهري: مساحة الفتحة الفعالة المُفهرسة (EOA)≤0.85 سم²/م². تاجي: EOA≤1.2 سم²/م². يُشاهد بـ30-50% من الصمامات التاجية والأبهرية على حد سواء (رغم ارتباطه تقليديًا بالأبهري). أشيع مع استبدال بسبب التضيق (حلقة متحجرة) أكثر من الارتجاع.

التأثير السريري: صمام متضيق نسبيًا، تدرج بالراحة يزداد بالجهد. نتائج متوسطة المدى جيدة غالبًا، لكن: قدرة وظيفية أقل، بقاء/إنذار أسوأ طويل الأمد، استمرار شائع لخلل LV/تضخم/PH. يؤثر خاصة على: الشباب النشطين، أو خلل LV سابق — خصوصًا مع PPM الشديد (أبهري EOA<0.75، تاجي<0.9 سم²/م²).

→ الجزء 14 ↩ فهرس الفصل الجزء 16 ←