↩ فهرس الفصل 3
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الثالث (الجزء 16)

الاضطرابات الصمامية

3
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 16

V-E (تتمة)

الوقاية من PPM

يجب تجنب صمامات≤21 ملم بالموضع الأبهري، و≤27 ملم بالتاجي إن أمكن، مع مراعاة حجم جسم المريض. تتوفر جداول تربط قطر الصمام لكل شركة بـEOA.

مثال: صمام حيوي 23 ملم أبهري بـEOA=1.4±0.3 سم²؛ لمريض BSA=2م²، EOA المفهرسة=0.7 سم²/م² (يتوافق مع PPM). الحل: صمام حيوي 25 ملم (EOA=1.7)، أو TAVR، أو ميكانيكي (أكبر بـ0.4 سم² عادة من حيث EOA).

الزرع فوق الحلقة خيار آخر. صمامات TAVR بإطار معدني رقيق فقط (بلا حلقة خياطة أو دعامات) — فتحات أكبر واحتمال أقل لـPPM مقارنة بالحيوية الجراحية.

V-F

انسداد الصمام الميكانيكي

~0.5%/سنة. يؤدي لاختفاء صوت النقر، فشل قلبي، واختلال ديناميكي. الأسباب (تُرى أيضًا بالحيوية بنسبة أقل):

  1. تشكُّل النسيج الليفي (Pannus): تليّف ينمو من الشغاف المحيط بحلقة الخياطة ويمتد للصمام. أصغر من الخثرة (متوسط 1 سم)، قد يُفوَّت بـTEE. تتطور الأعراض تدريجيًا (شهر+). مضاد التخثر عادة كافٍ.
  2. التخثر: أكثر شيوعًا من Pannus.
  3. الانسداد المبكر بعد الجراحة: قد ينتج عن تكلس شديد بالحلقة يؤثر على حركة الشرفات.
V-G

التشخيص التفريقي لارتفاع التدرج عبر الصمام الصناعي

الأسباب المحتملة لارتفاع التدرج:
  1. انسداد حقيقي (خثرة، Pannus، أو حيوي متنكس).
  2. PPM.
  3. ظاهرة استعادة الضغط (بالصمام ثنائي الشرفات).
  4. حالة تدفق مرتفع، انسداد تحت الصمام، أو ارتجاع ملحوظ.

عكسيًا: تدرج منخفض كاذبًا (بالمدى الطبيعي) قد يُخفي انسدادًا حقيقيًا مع حالة تدفق منخفض.

أفكار تشخيصية مساعدة:
  1. السرعات الطبيعية: أبهري صناعي حتى 3 م/ث (تدرج متوسط حتى 20) طبيعي؛ تاجي صناعي حتى 1.9 م/ث (تدرج حتى 6) طبيعي. إن كان النتاج منخفضًا، مؤشر اللابُعدية المنخفض يشير لانسداد. شكل دوبلر أبهري مثلثي ذو ذروة مبكرة (بدل دائري) يوحي بصمام طبيعي.
  2. تدرج مرتفع + مؤشر لابُعدية طبيعي (سرعة LVOT مرتفعة أيضًا؛ نسبة VTI للصمام/LVOT: 0.30 أبهري، 0.45 تاجي): يشير لحالة تدفق مرتفع، انسداد تحت الصمام، أو ارتجاع صناعي — EOA المحسوبة طبيعية هنا.
  3. تشخيص PPM: EOA مرجعية صغيرة (حسب الشركة) + EOA مفهرسة صغيرة للمريض = PPM (السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع التدرج) — EOA المحسوبة تتوافق مع EOA الشركة.
  4. خارج ما سبق: انسداد حقيقي، أو استعادة ضغط (ثنائي الشرفات — الفتحة المركزية الأصغر تُولِّد نفثًا عالي السرعة، ينخفض ضغطه موضعيًا ويُعوَّض بمجرد امتزاج التدفق المركزي بالجانبي).
TEE لتحليل حركة/بنية الشرفات: يُميِّز الصمام السليم بنيويًا عن الانسداد الحقيقي المتطلب تصحيحًا جراحيًا. غالبًا يُظهر حركة شرفات غير طبيعية أو خثرة كبيرة بالانسداد الحقيقي. بالمقابل، تدرج عالٍ مع حركة شرفات طبيعية = الصمام يعمل طبيعيًا بسرعة عالية (PPM، استعادة ضغط، أو تدفق مرتفع). وسائل إضافية: التنظير الفلوري السينمائي (تحليل مدى حركة الشرفات، تقييم ثبات الصمام)؛ CT محوسب بالبوابة القلبية (Gated/Cine CT).
القسم 9

الأصوات القلبية (Auscultation) وأفكار موجزة

I

الأصوات القلبية والعلامات السريرية (الجدول 6.5)

أ. نفخة القصور التاجي (MR)

نافخة، عالية النغمة، انقباضية شاملة، تُسمع بالقمة. وجود S3 يدل على MR شديد. اتجاه الإشعاع: تدلي الوريقة الخلفية → النفث أماميًا، يُشع للأبهر. تدلي الوريقة الأمامية أو شد الخلفية (كالإقفاري) → النفث خلفيًا، يُشع للإبط/الظهر/أحيانًا الجمجمة. ملاحظة: نفخة MR لا تُشع للرقبة.

قد تكون نهاية-انقباضية بـMVP (النفخة المحدودة لنهاية الانقباض تستبعد MR الشديد). تصبح شاملة مع زيادة الشدة أو تمزق الحبال. نقر منتصف الانقباض بعد S1 بـMVP (قد يشبه Gallop أو انقسام S1). قد تصبح موسيقية ("صرخة طائر النورس") بتمزق الحبال (اهتزاز كوتر الغيتار). بالحاد أو خلل LV الشديد: قد تكون ضعيفة/غير مسموعة (انخفاض تدرج LV-LA)، وتميل لتكون مبكرة الانقباض فقط (LA مرتفع الضغط، انخفاض سريع بالتدرج — موجة V كبيرة).

ب. نفخة تضيق التاجي (MS)

منخفضة النغمة، انبساطية هادرة، بالقمة، أفضل بمنتصف الانبساط. امتدادها لأواخر الانبساط يدل على استمرار التدرج = MS شديد. تُسمع أوضح بالاستلقاء الجانبي الأيسر، تزداد بالتمرين/رفع الساقين. S1 مرتفع (شرفات مرنة) يصبح مكتومًا لاحقًا (شرفات غير متحركة). صوت فرقعة فتح الصمام (Opening snap) مع شرفات مرنة.

علامات MS الشديد: (1) فترة قصيرة بين S2 وOpening snap (<70-100 ملي ثانية — كلما ارتفع ضغط LA، فتح الصمام أبكر أثناء ارتخاء LV)؛ (2) نفخة تضيق طويلة.

قد تحدث نفخة انبساطية تاجية أيضًا بـ: انسداد تاجي وظيفي من تدفق AI (نفخة أوستن-فلينت)، أو التدفق المرتفع العابر للتاجي بـMR الشديد.

ج. نفخة تضيق الأبهر (AS)

خشنة، متصاعدة-متناقصة، منتصف انقباضية، أفضل بالحافة القصية اليمنى العلوية (RUSB — الأبهر يمينًا، PA يسارًا). تُشع للسباتيات، وقد تُشع للقمة وتكون أعلى صوتًا هناك (اهتزازات عالية التردد عبر LV، نفخة قمية "موسيقية"). صوت طرق إخراج أبهري مبكر بالصمام ثنائي الشرفات.

علامات AS الشديد:
  1. انخفاض/انقسام متناقض/غياب المكون الأبهري لـS2 (بـRUSB والقمة) — وجود مكون أبهري طبيعي بـS2 يستبعد AS الشديد بموثوقية.
  2. النبضة السباتية: Pulsus parvus (ضعيفة) وTardus (بطيئة متأخرة) — قد تبقى سريعة بالمسنين ذوي الشرايين الصلبة.
  3. ذروة النفخة بأواخر الانقباض، وتكون مطوَّلة.
→ الجزء 15 ↩ فهرس الفصل الجزء 17: تتمة الأصوات القلبية ←