الاضطرابات الصمامية

س1: امرأة 69 عامًا، فشل قلب حاد مع HTN شديد (180). AS بتدرج متوسط 27، AVA=0.9، وMR متوسط. ما يُفسِّر انخفاض التدرج المفارق؟

✅ D (كل ما سبق). HTN الحاد + تضخم مركزي → حجم ضربة منخفض (عبء بَعدي مزدوج)؛ MR يُقلل النتاج الأمامي؛ أو خطأ محاذاة دوبلر — كلها محتملة.

س2-3: إن كان AS متوسطًا فعليًا، ما يُفسِّر AVA منخفضة؟ وكيف نُميِّز؟

✅ س2: D؛ س3: G (A-D). AVA المفهرسة=0.45 سم/م²، مؤشر حجم الضربة=25 (تدفق منخفض) — بعد ضبط HTN ارتفع التدرج لـ39، مؤكدًا AS شديد متناقض مرتبط بـHTN الشديد (لا ضعف تقلص). دوبوتامين غير مناسب هنا (لا يُعالج السبب الحقيقي: العبء البَعدي).

س4: نفخة+A2 غائب+تكلس، تدرج=48، AVA=1.1، بلا AI. هل AS شديد؟

✅ A. الإيكو نادرًا يُبالغ بتقدير التدرج؛ تدرج مرتفع=AS شديد حتى لو AVA>1. CT calcium مفيد فقط بتدرج منخفض، لا مرتفع.

س5-7: رجل 76، EF=25%، AVA=0.8، تدرج=22. دوبوتامين: حجم الضربة 50→65، تدرج→35، AVA→1.0. هل شديد؟ ماذا عن DI؟ أفضل علاج؟

✅ س5: A (شديد حقيقي) — احتياطي تقلصي (+30%)، تدرج زاد>10 ووصل>30، AVA بقيت≤1. س6: A (DI يبقى/ينخفض بالشديد الحقيقي؛ يرتفع بالكاذب). س7: B — تاريخ CABG يرفع STS≥8%؛ TAVR أفضل هنا (PARTNER 1B).

س8-10: ثلاث سيناريوهات لـMR الإقفاري — (8) HF مزمن مع لاإقلاصية سفلية ثابتة+CAD ثلاثي؛ (9) MI أمامي فقط مع MR شديد؛ (10) ACS حاد بانخفاض ST منتشر، MR زال بعد العلاج، خثرة RCA+تضيق LAD.

✅ س8: E (CABG+إصلاح/استبدال تاجي — خلل مزمن ثابت لن يتحسن بالتروية وحدها). س9: A (نعم، مركزي — إعادة تشكيل شاملة تشد كلتا الوريقتين). س10: A (PCI فقط — إقفار متقطع حاد، MR سيتحسن بالتروية، لا حاجة لجراحة تاجية بالمرحلة الحادة).

س11: امرأة 64 لاعرضية، تدلي خلفي، MR شديد لامركزي، LVESD=37، EF=65%، LA=4.8، PA=40. ما المؤشرات لتحديد حاجة الجراحة الآن؟

✅ F (كل ما سبق). اختبار جهد (<6 METs مقلق)، PA بالجهد، TEE لتقييم قابلية الإصلاح، قسطرة يمنى (PCWP بالراحة/الجهد)، BNP>100 — كلها تكشف تأثيرًا ديناميكيًا مبكرًا يُبرر الجراحة رغم "اللاعرضية".

س12-13: امرأة 44، MS (Wilkins=8)، MVA=1.6 لكن تدرج=10→15 بعد رفع الساقين، Hb=7.5 (نزف حيضي). القسطرة: تدرج=12@100bpm، MVA(غورلين)=2.0، PCWP=24، PASP=50.

✅ س12: B (نقل دم+قسطرة يسرى ويمنى أولاً — لتحديد المحرك الحقيقي). س13: A (نقل دم+ميتوبرولول+مدرات، بدون PMBV) — فقر الدم+تسرع حوَّلا MS خفيفًا تشريحيًا (MVA=2) لشديد ديناميكيًا؛ عالج السبب أولاً.

س14: ترتيب تحسن EF بعد الجراحة (AS، AI، MR)؟

✅ B (AI > AS > MR). بـAS/AI، الانخفاض المبكر Afterload mismatch يُعكَس بالجراحة. بـMR، العبء البَعدي منخفض أصلاً، فالانخفاض يعكس ضعفًا جوهريًا؛ وجراحة MR قد تُخل بالجهاز تحت الصمامي مُفاقمة الانخفاض.

س15-18: رجل 55، ميكانيكي أبهري منذ 5 سنوات، تدرج=30، سرعة=3.5، بلا AI، Hb=13. ما السبب؟ (فشل قلب / ألم غير نمطي / نفس المستوى تاريخيًا)؟ الخطوة التالية؟

✅ س15: E (انسداد، خاصة مع خفوت S2 المعدني — الأسباب الخمسة كلها ممكنة لكن HF يستدعي استبعاد الانسداد أولاً). س16: B أو D (PPM أو استعادة ضغط، لا إنتان/فقر دم). س17: B أو D (نفس التدرج تاريخيًا = ليس انسدادًا جديدًا). س18: C (TEE+تنظير فلوري لفحص بنية/حركة الوريقات؛ إن طبيعية → PPM أو استعادة ضغط).

س19: صدمة+وذمة رئوية، MVR ميكانيكي منذ 5 سنوات، تدرج=35، شرفة لا تتحرك+أخرى محدودة، INR=1. الخطوة؟

✅ B. INR دون العلاجي+بداية حادة=خثرة (لا Pannus). المريض بصدمة يحتاج مقبضات وعائية → جراحة عالية الخطورة، لذا: إذابة بطيئة موجَّهة بالإيكو، أو جراحة إن كان الخطر مقبولاً/خثرة كبيرة/Class IV.

س20: أي مريض MR شديد ليس لديه استطباب جراحي؟ (LVESD=40 / EF=60% / EF=20%+تشخيص حديث / EF=45%)؟

✅ C. EF=20% مع تشخيص حديث لفشل القلب يُرجَّح كونه MR وظيفي (لا أولي) — الجراحة ليست الخط الأول إلا مع خطة CABG أو سبب غير إقفاري محدد. الباقي (LVESD=40، EF=60%، EF=45%) كلها معايير Class I/IIa لجراحة MR الأولي.

س21: صح/خطأ لـ9 عبارات عن الأصوات القلبية.

✅ A خاطئة (S3/S4 لا يُسمعان بـMS الشديد — تقييد الامتلاء يمنعهما). باقي العبارات (B-I) صحيحة كما فُصِّلت بالأجزاء 16-18.

س22: رجل 55، إشعاع سابق لليمفوما، نقص أكسجة+وذمة محيطية. JVP مرتفع بموجة V متزامنة مع النبض، كبد نابض، نفخات متعددة (TR بـLLSB يزيد بالشهيق، MR بالقمة، نفخة متوسطة انقباضية بـRUSB/LUSB، AI مبكرة بـLUSB)، S2 طبيعي، نبض سباتي ضعيف، PMI غير متضخم. التشخيص؟

✅ C, D, E. علامات TR شديد واضحة (JVP بطيني، كبد نابض). AS ليس شديدًا (S2 غير مخفت). AI غير مرجَّح شديدًا (ضغط نبضي ضيق، PMI غير متضخم). المرض المتعدد (AS+AI+MR+TR) يجعل كل تقييم يُؤثر على الآخر (D). غياب تضخم PMI رغم الأمراض المتعددة يُشير لاعتلال تقييدي (احتمالاً إشعاعي).

س23: متوسط البقاء بدون جراحة بعد ظهور الأعراض (AS/AI/MR الشديد)؟

✅ B (2-3 سنوات).

س24: امرأة 44 بدينة+HTN، MS نموذجي، تدرج=6@85bpm، MVA(PHT)=1.7، PASP=35، Wilkins=7، صمام مرن. بالجهد: تدرج→12، PASP→45-50. الخطوة؟

✅ D (حاصرات بيتا+متابعة 6-12 شهرًا). MS خفيف/متوسط تشريحيًا يبدو أشد ديناميكيًا بسبب تسرع/سمنة/HTN. التدخل فقط إن تجاوز التدرج 15 أو PASP تجاوز 60 بالجهد بعد استبعاد أسباب أخرى — هنا لم يتحقق الحد.

س25: صمام أبهري صناعي، انخفاض ضغط، سرعة تدفق مرتفعة (الشكل 6.28). انسداد مع صدمة؟

✅ لا. التتبع يبدأ بعد ذروة R (أبهري حقيقي لا MR). DI محسوب~0.5 (>0.3) ينفي الانسداد الشديد. الأرجح: PPM خفيف موجود أصلاً، تفاقم بحالة فرط تقلص (إنتان/نقص حجم/حمى).

س26: رجل 47، صمام ثنائي الشرفات+AI شديد لاعرضي. EF=58%، LVESD=52، LVEDD=68 (زاد 4 ملم خلال 6 أشهر)، جذر الأبهر=46. الخطوة؟

✅ B (AVR فقط، لا استبدال الأبهر الصاعد). LVESD>50 مؤشر Class I لـAVR (بصرف النظر عن EF)؛ التوسع المستمر يزيد الإلحاح. جذر الأبهر=46<55 (أو <50 حتى بثنائي الشرفات دون عوامل خطورة إضافية) — لا يستدعي استبدال الأبهر بعد.

س27-28: دراستان ديناميكيتان (الشكلان 6.29، 6.30) — الأولى: AF+MS مشتبه بعد تقويم نظم، غياب Diastasis رغم معدل 62؛ الثانية: HTN شديد+MR خفيف بالإيكو، PCWP مع موجة V ضخمة (~47).

✅ س27: B (MS شديد) — غياب Diastasis رغم معدل غير سريع + موجة A بارزة PCWP مع A منخفضة LV يؤكد التضيق. س28: A (MR شديد أُقلِّل تقديره بالإيكو) — موجة V ضخمة بـPCWP قد تُبالغ بتدرج كاذب (MS وهمي)، لكنها هنا تعكس MR ديناميكي/وظيفي حقيقي (اعتلال HTN + توسع LA) لم يظهر جيدًا بالإيكو (نفث لامركزي أو ديناميكي يزيد لاحقًا).

س29-30: ESRD مع AS شديد (EF=25%، CTO-LAD غير حيوي)، فشل الغسيل الكلوي بهبوط ضغط، STS=14%.

✅ س29: B (احتمال تسارع تطور AS بمرض الكلى، رغم أن المعدل المتوسط يستغرق >5 سنوات). س30: C (غسيل بدعم نورإبينفرين، ثم TAVR بعد تحسن الوذمة — لا PCI لـCTO غير الحيوي، غير مثبت الفائدة على EF/الوفيات).

س31: أي العبارات خاطئة عن الحمل الحجمي/الضغطي؟

✅ F خاطئة. بـAI الحاد، لا وقت كافٍ لتوسع LV/زيادة حجم الضربة، فضغط النبض لا يتسع بشدة (عكس ما ورد بالعبارة). باقي العبارات (A-E) صحيحة.

س32: صمام بالتنظير الفلوري (الشكل 6.31) — لا وريقات متحركة ظاهرة. النوع؟

✅ A (حيوي جراحي). يُظهر حلقة ودعامات معدنية فقط (الوريقات البيولوجية لا تظهر بالأشعة)، بخلاف الميكانيكي الذي يُظهر حركة قرص/شرفات واضحة.

س33-42: عشر حالات تناقض سريري-إيكوي إضافية (AS بفحص شديد لكن إيكو متوسط أو العكس؛ MR مركز صغير مع S3 يوحي بشدة حقيقية؛ MR نهاية-انقباضي مع LA طبيعي يوحي بخفة الشدة؛ AI بصمام ثنائي مع PHT طويل لا ينفي الشدة؛ MS بـPHT مضلِّل بسبب ضعف امتثال LV؛ قلس صمام صناعي تاجي يُستهان به بالظل الصوتي؛ AS بفحص خفيف لكن إيكو شديد يوحي بخطأ محاذاة؛ حالات AVA الهجينة وPPM الخفيف؛ ومعادلة AVA المسقطة لتأكيد AS شديد حقيقي رغم دوبوتامين غير حاسم تمامًا).

✅ الإجابات بالترتيب: 33-B، 34-B، 35-B، 36-A، 37-A، 38-B، 39-B، 40-A، 41-A، 42-C. الدرس المشترك: يجب دائمًا تفسير الإيكو بسياق الفحص السريري والديناميكا الدموية معًا؛ أي تناقض يستدعي البحث عن خطأ قياس أو ظاهرة فيزيولوجية مفسِّرة (استعادة ضغط، PHT مضلِّل، ظل صوتي، نفث لامركزي) قبل قبول الرقم الظاهري وحده.

س43 (الأخير): رجل 73، إصلاح ميترال+حلقة تثبيت منذ 10 سنوات، MR شديد متكرر عرضي، خطورة جراحية عالية، يُنظر بـTMVR. أي العبارات صحيحة؟

✅ B. أخطر مضاعفة لـTMVR هي انسداد LVOT (دعامة الصمام الجديد قريبة جدًا من LVOT)، يزداد خطره مع: زاوية LVOT-تاجي حادة (<115°) أو وريقة أمامية/صناعية طويلة. TMVR ممكن فعليًا فوق حلقة سابقة أو MAC شديد أو صمام حيوي سابق (بعكس ما تقوله A) — التسرب حول الصمام أشيع بـTMVR داخل MAC أو داخل حلقة، لا بالتساوي مع الصمام الصناعي (بعكس D).