الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 19
جس مقدمة الصدر ونقطة الذروة القلبية (PMI) بالاستلقاء الجانبي الأيسر
الموقع الطبيعي: على أو داخل خط منتصف الترقوة، بمنطقة تحت الثدي. الحجم الطبيعي أصغر من عملة ربع دولار.
- توسع LV: تكبير وانزياح جانبي-سفلي؛ يحدث بفشل القلب الانقباضي وAI.
- انتفاخ مزدوج (مبكر ثم متأخر بالانقباض)، أو ثلاثي أحيانًا: يشير لـHOCM.
- PMI قوي ومستمر طوال الانقباض: يدل على LVH — قد لا يكون متزاحًا جانبيًا أو متضخمًا.
- PMI مفرط الحركة: حجم ضربة كبير؛ يُرى بـAI الشديد وMR.
أفكار عامة واستقصاءات
العلاج الدوائي، TEE، اختبار الجهد، وتصوير الشرايين قبل الجراحة
أ. لا دور للعلاج الدوائي بأمراض الصمامات الشديدة العرضية أو المرتبطة بخلل ثانوي لـLV. العلاج الفعّال الوحيد الجراحة، باستثناء: MR شديد ثانوي لخلل شديد بـLV؛ أو MS بأعراض خفيفة جدًا بمريض واهن.
ب. TEE
يُوصى به بـMR الشديد (الشدة، السبب التشريحي، إمكانية الإصلاح، توجيه العملية). لا يتفوق على TTE بتقييم شدة AS/AI (صعب قياس التدرج الأبهري بـTEE)، لكن يتفوق بالتقييم التشريحي وتشخيص التهاب الشغاف. يكشف خثرة زائدة LA بـMS/AF — مؤشر لتأجيل PMBV. TEE أثناء الجراحة (خاصة إصلاح التاجي) يُمكِّن كشف أي نتيجة دون المطلوب فورًا.
ج. اختبار الجهد
يُنصح به بمرض صمامي شديد وأعراض غير واضحة. انخفاض القدرة الوظيفية 1-2 MET عن المتوقع مؤشر مقلق.
يُستخدم أيضًا لـ: تقييم PA بالجهد (أمراض تاجية)؛ كشف تفاقم MR الإقفاري الديناميكي؛ استجابة الضغط بـAS الشديد اللاعرضي. تحذير: محفوف بالمخاطر بـAS الشديد — يلزم مراقبة دقيقة من طبيب قلب مختص.
د. تصوير الشرايين التاجية والتقييم الغازي قبل الجراحة
يُستخدم لتحديد CAD مع: ذبحة؛ رجال>40؛ نساء بعد سن اليأس؛ عامل خطر واحد+. CAD قريب → CABG متزامنة (تقلل خطر MI/فشل LV بعد العملية). قد يُستغنى عنه بالجراحة الطارئة (قصور حاد، التهاب شغاف، تسلخ أبهر). التقييم الغازي للشدة يُوصى به عند بيانات إيكو غير حاسمة أو تعارض سريري-إيكوي.
الوقاية من التهاب الشغاف، والمتابعة بالإيكو
لا تُوصى روتينيًا بأمراض الصمامات الأصلية بغض النظر عن الشدة. تُوصى فقط لحالات عالية الخطورة تخضع لإجراءات لثة/أسنان/تنفسية (لا هضمية/بولية):
- شديد لاعرضي بلا مؤشر جراحة: كل 6 أشهر (أو 3-6 إن بدأ توسع LV).
- MS شديد جدًا: سنويًا؛ MS شديد: كل 1-2 سنة.
- متوسط لاعرضي: كل 1-2 سنة (MS متوسط: كل 3-5 سنوات).
- خفيف: كل 3-5 سنوات.
الوفيات الجراحية
| CABG | 1-5% |
| إعادة CABG | ~10% |
| AVR (عام / منخفض الخطورة / EF منخفض) | 3-4% / 1-2% / حتى 8% |
| TAVR | مشابه لـAVR |
| AVR+CABG | ~6% |
| AVR بعمر≥80 (منفرد / مع CABG متعدد) | 4-6.4% / >10% |
| MVR (استبدال) | ~5% |
| إصلاح الميترال | 1-3% (نصف MVR) |
| MVR+CABG | ~11% (يُعزى لأمراض مصاحبة/CAD أكثر من الجراحة) |
| AVR+إصلاح تمدد أبهر | ~9% |
| استبدال صمامات متعددة | ~9% |
| إعادة استبدال صمام | 5-15% (حسب العمر/الأمراض المصاحبة) |
الجراحة المبكرة قبل عودة الأعراض ترتبط بوفيات أقل.
الحمل الحجمي والضغطي بأمراض الصمامات
- MR: يزيد التحميل القبلي؛ التحميل البَعدي منخفض مبكرًا (تسرب منخفض الضغط)، يرتفع مع توسع LV (إجهاد الجدار).
- AS: يزيد التحميل البَعدي الضغطي (مقاومة الإخراج).
- AI: يزيد التحميل القبلي + زيادة شديدة بالبَعدي (توسع LV + ضغط نبض مرتفع) — يفسر التوسع الهائل لـLV وارتفاع البَعدي التدريجي. تضخم لامركزي. مقارنة بـAS، AI يحمل أعلى تحميل بَعدي وأعلى كتلة بطينية.
- MS: فشل القلب من إعاقة التدفق عبر الصمام، لا خلل LV — ما لم يوجد مرض بطيني متزامن.
AI وMR وAS يمكن أن تُسبب جميعها فشل قلب قبل انخفاض واضح بـLVEF.