Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 3: الاضطرابات الصمامية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 5

التشخيص (تتمة): القسطرة، درجة ويلكنز، وTEE

ب. القسطرة القلبية (تتمة)

يُفضَّل قياس ضغط LA مباشرة عبر وخز الحاجز الأذيني. ثلاث نقاط ضعف بـPCWP قد تُبالغ بتقدير التدرج: (1) تسجيل متأخر 50-150 ملي ثانية عن ضغط LA الحقيقي؛ (2) PCWP أكثر تخميدًا مع نزول Y أقل حدة؛ (3) قد لا يكون PCWP الحقيقي بل ضغط PA المخمد أو خليطًا. لتصحيح التأخر الزمني، يمكن إزاحة PCWP يسارًا حتى تتقاطع ذروة V مع خط نزول LV. حالتان تستدعيان قياس LA المباشر: موجة V كبيرة (تدرج وهمي)، وارتفاع ضغط PA (يصعب التثبيت الحقيقي).

علامات MS الشديد بالقسطرة: غياب التساوي الانبساطي (Diastasis) حتى بمعدل 60-75، أو عند توقف لثانية؛ موجة A كبيرة بـLA مع غياب ملحوظ لموجة A بـLV (نقص امتلاء). تأثير معدل القلب: بطء شديد (≤60) مع نتاج منخفض قد يصل للتساوي الانبساطي فينخفض التدرج لـ5 حتى مع MS شديد تشريحيًا؛ تسرع (>80) قد يُحوِّل تدرجًا خفيفًا لشديد المظهر. تمييز مهم: بـMR الشديد أو HF (موجة V كبيرة)، يوجد تدرج مبكر لكن تتساوى الضغوط بمنتصف الانبساط دون تدرج نهاية-انبساطي — بخلاف MS الحقيقي.

MAC-MS غالبًا تسمية خاطئة: الديناميكا تتوافق مع قصور انبساطي (±MS خفيف) أكثر من MS حقيقي.

Figure 6.11 — الشكل 6.11 — تدرج ضغط انبساطي بين PCWP وLV بمعدل 60 (منطقة مظلَّلة)؛ إزاحة PCWP يسارًا لتصحيح التأخر الزمني. غياب Diastasis يدل على MS شديد؛ موجة A بارزة بـLA مع A منخفضة بـLV (نقص امتلاء).

Figure 6.12 — الشكل 6.12 — الانطباع الخاطئ بـMS من استخدام PCWP بدل LA بمريض موجة V كبيرة (MR شديد أو MAC شديد) — الانحدار المبطأ لـY يُعطي انطباعًا بتدرج كبير وغياب Diastasis، رغم وجود موجة A بارزة بـLV تتعارض مع MS شديد حقيقي.

Figure 6.13 — الشكل 6.13 — بـMAC-MS، كل من LV وLA "مريضان" بحد ذاتهما (ضعف امتثال LA يُنتج V كبيرة؛ ضعف امتثال LV يرفع LVEDP)؛ AF شائع. نزول Y سريع، تساوٍ سريع بفاصل RR طويل (مقاومة صمامية منخفضة)، وانحدار E حاد (بخلاف الروماتيزمي). استخدام PCWP هنا يُضخِّم انطباعًا خاطئًا بـMS مهم.

ملخص الأشكال 6.11-6.13: كلما زادت شدة MS الحقيقي، ارتفع منحنى LA وتقاطعت V مع LV أبكر — ينعكس سريريًا بصوت انفتاح الصمام أقرب لـS2.

Figure 6.10 — الشكل 6.10 — (a) عصا الهوكي بالمحور الطولي. (b) M-mode: ميل E-F مسطح. (c) فم السمكة بالمحور القصير مع تكلس اللجام. (d) سماكة الحبال الشديدة الممتدة للعضلات الحليمية؛ درجة ويلكنز=10.

ج. درجة ويلكنز بالإيكو

تقييم من 4 عناصر (كل 1-4): سماكة الصمام، حركية الصمام، تكلس الصمام، تثخن/تكلس الحبال. ≤8 → مناسب لرأب الصمام (Commissurotomy). عامل إضافي: تكلس مناطق اتصال الشرفات (Commissures) — يمنع نجاح الإجراء حتى بدرجة منخفضة. الدرجة عادة أعلى بعمر>60-70.

د. TEE

لا يُقدِّم عادة معلومات إضافية عن الشدة أو الدرجة (المناظير القمية بـTTE أدق للجهاز تحت الصمامي). يُوصى به قبل رأب الصمام عبر الجلد لتقييم: شدة MR، وجود خثرة بزائدة LA.

هـ. اختبار الجهد والمناورات

حسب معادلة غورلين: MVA≈التدفق÷√التدرج — فتضاعف التدفق (نتاج قلبي أو تسرع) يُربِّع التدرج (×4). الفائدة: بأعراض مع MS خفيف/متوسط (بعد استبعاد تسرع/نتاج عالٍ) — يُميِّز إن كانت الأعراض من MS أو فشل LV: بـMS يزيد PCWP والتدرج بالتمرين بينما LVEDP ثابت؛ بفشل LV يزيد PCWP وLVEDP بينما التدرج ثابت. MS مهم سريريًا إن: تدرج متوسط>15، أو PA انقباضي>60، أو PCWP>25 (دون زيادة كبيرة بـLVEDP). مفيد أيضًا بـMS الشديد اللاعرضي: ارتفاع PA>60 بالجهد يدل على تحديد وظيفي حقيقي. رفع الساق السلبي يُزيد العود الوريدي ويُستخدم روتينيًا بالإيكو؛ الدوبوتامين بديل لزيادة النتاج.

III

علاج التضيق التاجي

أ. العلاج الدوائي

المدرات وحاصرات بيتا غالبًا تُحسِّن الأعراض ملحوظًا. حاصرات بيتا تزيد زمن الانبساط، مسمحة بمزيد من التفريغ لـLA البطيء؛ الهدف معدل ~60. ليس علاجًا وحيدًا عادة (نتائج سيئة طويلة الأمد بدون تخفيف ميكانيكي حتى مع Class II). يُستخدم وحيدًا انتقائيًا بـ: Class II دون خصائص مناسبة لـPMBV؛ متحسنون بعد PMBV مع أعراض متبقية؛ MS خفيف/متوسط بأعراض من اضطراب ديناميكي (تسرع، نتاج عالٍ)؛ مسنون قليلو النشاط، بما فيهم MAC-MS.

علاج AF: حاصرات بيتا و/أو الديجوكسين لضبط المعدل.

ملاحظة مهمة: إطالة الانبساط بحاصرات بيتا تُقلل PCWP والتدرج، فيصبح العلاج الحاد بحاصرات بيتا مهمًا بـMS اللامعوَّض مع وذمة رئوية (مشابه للفائدة الحادة بوذمة HOCM). لا يوجد شكل آخر من فشل LV اللامعوَّض (انقباضي أو انبساطي) يستفيد حادًا من حاصرات بيتا.

خطر السكتة بـAF-MS: ~10-15% سنويًا — يُبرز الدور الحاسم للوارفارين. يمكن محاولة ضبط النظم بـAF حديث، لكن يجب تجنب تكرار تقويم النظم (خطر سكتة، وصعوبة استعادة النظم بمرور الوقت مع MS).

ب. دواعي التدخل (قسطرة أو جراحة)

Class I: أعراض II-IV → PMBV؛ أعراض III-IV → جراحة.
Class IIa: لاعرضي مع PH متوسط (PA انقباضي>50 راحة أو >60 جهد) → PMBV. PH مؤشر أقوى لتصحيح MS من MR (يتطور بسرعة لـPH قبل شعري وفشل RV). لاعرضي يخطط للحمل أو جراحة عالية خطورة → PMBV.
AF (IIb): ضعيف نسبيًا — PMBV ليس ناجحًا بشكل موحَّد بمنع/عكس AF الروماتيزمي (بخلاف إصلاح MR).
MS متوسط (1.5-2 سم²): أعراض مع تدرج راحة متوسط → اختبار جهد. زيادة شديدة بالتدرج (>15) دون تغير LVEDP → PMBV مفيد (IIb). تدرج شديد بالراحة مع MS متوسط تشريحيًا → تقييم غازي واستبعاد تسرع/نتاج عالٍ أولاً. ملاحظة: مساحة 1.6 سم² قد تُعتبر شديدة عند تصحيحها لحجم الجسم.
الاستبدال: لغير المؤهلين لـPMBV، لا يُعتبر إلا بأعراض III/IV (وفيات جراحية أعلى). Class II مع مورفولوجيا غير مناسبة → علاج دوائي مع متابعة كل 6 أشهر. PH شديد قد يستدعي الاستبدال أبكر (IIa قديمًا).
حالات خاصة: III/IV مع مورفولوجيا غير مناسبة وخطورة جراحية عالية → PMBV كخيار (IIb).

Figure 6.14 — الشكل 6.14 — حاصرات بيتا تُبطئ المعدل، تسمح بزيادة زمن تفريغ LA، فينخفض ضغط LA وموجتا V وA. ميل نزول LA يبقى دون تغيير، لكن طول الانبساط يسمح بتفريغ أطول وتقارب الضغوط — قد تتحقق Diastasis إن لم يكن MS شديدًا جدًا. ينخفض ارتفاع LA بعد دورات RR طويلة متتالية (انخفاض حجم LA).

ج. رأب الصمام بالبالون عبر الجلد (PMBV)

العلاج المفضَّل عندما يكون ممكنًا. المخاطر: وفيات 1-2%؛ سكتة ~1%؛ MR شديد 2-5% (متوسط ~15%). النجاح = مساحة بعد الإجراء≥1.5 سم² مع MR≤متوسط.

الدواعي:

ويلكنز≤8 بدون تكلس اللجام (مدى التكلس ومدى إصابة تحت الصمام أهم عنصرين بالدرجة).
غياب MR أو MR خفيف فقط.
غياب خثرة LA/الزائدة (تُستبعد بـTEE) — إن وُجدت، مضاد تخثر 1-3 أشهر ثم إعادة تقييم؛ إن زالت، PMBV؛ إلا فالجراحة.

آلية Valvotomy: شق مناطق اندماج الشرفات. بخلاف AS، MS المبكر يتكون أساسًا من اندماج غير متكلس، فValvotomy فعّال بهذه المرحلة. بمجرد امتداد التليف للجسم/تحت الصمام أو بدء التكلس، تقل الفعالية وتزداد مخاطر التمزق أو انحشار البالون.

دور ويلكنز بالتنبؤ: ≥12 نتائج سيئة تاريخيًا؛ >ثلث بدرجة 9-11 نتائج جيدة. تحليل كبير: ~80% بدرجة≤8 نجاح (MVA>1.5)؛ 56% بدرجة 9-11؛ حتى ≥12 يُظهرون تحسنًا (نجاح كامل ~30% فقط). المسنون (>70): تحسن حتى بدرجة>8 (نصفهم من 0.8 لـ>1.2 سم²). MR متوسط (+2) يُضاعف الفشل×4 لكن لا يمنع PMBV (لم يتفاقم لشديد بدراسة ويلكنز الأصلية؛ ~6.5% لديهم MR متوسط أساسًا). يُوازَن ويلكنز مع MR: مريض Wilkins 10 بلا MR قد يكون مناسبًا كمريض Wilkins 8 مع MR خفيف-متوسط.

الجراحة مقابل PMBV: الجراحة تُفضَّل بالدرجات العالية؛ PMBV مفيد بالدرجات المتوسطة أو حتى العالية، أو مع MR+2 إن كان خطر الجراحة مرتفعًا (ACC IIb). المتابعة: ~25% يحتاجون استبدالاً خلال 5 سنوات (عودة تضيق 10-25%، أو تفاقم MR)؛ المخاطر أعلى بنتيجة غير مثالية مبكرة أو ويلكنز مرتفع (حتى 50%). إعادة PMBV ممكنة بنجاح ~75% إن كانت الخصائص مناسبة. مؤشرات صمام مرن يستجيب جيدًا: S1 عالٍ، وجود صوت انفتاح الصمام.

د. رأب الشرفات الجراحي

وفيات ~1-2%. الدواعي: شرفات مرنة بدون إصابة تحت صمامية شديدة؛ خثرة بالزائدة تمنع القسطرة؛ CAD يستدعي CABG؛ عدم توفر PMBV. النجاح يعادل تقريبًا PMBV لنفس المريض.

هـ. استبدال الصمام وإجراءات AF

المؤشرات: تكلس واسع، ويلكنز عالٍ، MS+MR معًا. وفيات: 4-6%؛ ترتفع لـ~12% مع PH مهم. غير المؤهلين لـPMBV يخضعون للاستبدال بمراحل متأخرة أكثر (III-IV).

إجراءات AF المصاحبة (Maze): خطوط كي تشمل الأوردة الرئوية، الأجوفين، والحلقات الصمامية — نجاح حفظ النظم الجيبي حتى 80% (IIa)، حتى مع تضخم LA. الترددات الراديوية لا تُضيف تعقيدًا كبيرًا (LA مفتوح أصلاً). نسخة أقل تدخلاً (mini-maze/عزل الأوردة فقط) فعالية مماثلة بدراسة. استئصال الزائدة يُقلل خطر السكتة إضافة لمضادات التخثر (IIa، تجربة LAAOS III). يُوصى بمضاد تخثر ≥3 أشهر بعد الكي أو إغلاق الزائدة (IIa).

PH الشديد وفشل RV: بـMS شديد مع PCWP>25 مزمن، قد تحدث تغيرات تفاعلية بالشُريينات الرئوية مع PVR يصل لـ25 وحدة وود، مُسبِّبة PH غير متناسب مع PCWP وفشل RV شديد. مع ذلك، يستجيب المرضى عادة لتصحيح MS — إزالة المكوِّن ما بعد الشعري تُخفِّض PA فورًا، يتبعها انخفاض تدريجي بطيء بالمكوِّن التفاعلي والتضخم.

→ الجزء 4 ↩ فهرس الفصل الجزء 6: القصور الأبهري ←