Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 3: الاضطرابات الصمامية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 7

V (تتمة)

دواعي الجراحة، توسع الأبهر الصاعد، وإصلاح الصمام الأبهري

التمارين الخفيفة مسموحة بـAI الشديد اللاعرضي؛ يمكن السماح بالنشاط الرياضي بعد اختبار الجهد لأسباب أمان، لكن التأثير طويل الأمد غير معروف.

ب. دواعي الجراحة

يُوصى بجراحة الصمام الأبهري بـAI الشديد مع أي من:

الأعراض: NYHA≥II.
EF≤55% (مقارنة بـ≤60% بـMR).
LVESD>50 ملم (مقارنة بـ≥40 بـMR) أو >25 ملم/م² من مساحة سطح الجسم.
AI الشديد اللاعرضي أثناء CABG أو جراحة قلبية/أبهرية أخرى.
AVR معقول أيضًا بـAI المتوسط عند جراحة قلبية/أبهرية أخرى (IIa).

LVEDD يرتبط بالحمل الحجمي لكن أقل ارتباطًا بالوظيفة الانقباضية (بخلاف LVESD). يُنظر بالجراحة إذا LVEDD>65 ملم، خصوصًا مع توسع سريع وخطر جراحي منخفض (IIb). يُنظر أيضًا بـEF 55-60% إذا كان هناك انخفاض تدريجي (IIb).

ملاحظة من السجلات الحديثة: الأعراض (خاصة Class II) تظهر أبكر وبمعدل أعلى مقارنة بتضخم LV الواضح؛ ~85% من المرضى العرضيين الذين خضعوا للجراحة كان لديهم LVESD/LVEDD أقل من نقاط القطع الجراحية! يظهر هذا خاصة بالمسنين (LV صلب لا يتوسع، فيرتفع LVEDP مبكرًا). مؤشر مقترح أفضل: LVESD المُصحَّح للحجم ≥20 ملم/م² (لا 25) — مؤشر أقوى للوفيات وفائدة التدخل.

المتابعة: إعادة تقييم بالإيكو بعد 3 أشهر، ثم كل 6-12 شهرًا إن استقرت الأبعاد (LVESD 40-50 أو LVEDD 55-65)؛ كل 3 أشهر إن لم تستقر. يُنصح باختبار الجهد قبل اعتبار AI لاعرضيًا (الأعراض خفية وقد لا يُدرَك المريض محدوديته).

مرضى الأعراض المتقدمة أو ضعف LV:

بخلاف MR، وظيفة LV عادة **لا تتدهور** بعد الجراحة، بل تتحسن حتى مع EF منخفض ملحوظ — لأن الانخفاض المبكر بـEF ناتج عن Afterload mismatch لا خلل جوهري.
AVR يقلل التدفق القلسي، يقلل إجهاد الجدار/التحميل البَعدي، يسمح بتحسن EF — أول علامة: انخفاض حجم LV.

البقاء بعد الجراحة: ينخفض بشدة (~النصف) مع: NYHA III-IV، أو EF<50% قبل العملية (خاصة إن استمر >18 شهرًا أو كان EF<25% أو لم يتحسن مبكرًا). وفيات طويلة الأمد 5-10%/سنة. مرضى EF<25% قد يعانون تلفًا غير قابل للعكس، لكن معظمهم يتحسنون بعد الجراحة، خاصة إن كان الضعف حديثًا وتحسَّن فشل القلب بالمدرات/الموسِّعات قبل العملية. لا حد أدنى لـEF يمنع AVR. أول علامة تحسن: انخفاض LVEDD (80% منه خلال أسبوعين، يرتبط بتحسن EF خلال 6-12 شهرًا). غياب الانخفاض المبكر يشير لخلل جوهري.

ج. AI وتوسع الأبهر الصاعد

يُوصى باستبدال الأبهر الصاعد عند:

توسع≥5.5 سم بمعظم المرضى (بما فيهم ثنائي الشرفات).
توسع≥5 سم بمارفان أو ثنائي الشرفات مع تاريخ عائلي لتسلخ الأبهر.
توسع≥0.5 سم/سنة.

نفس حد 5.5 سم يُستخدم لتوسع جيوب فالسالفا أو ما بعد الوصلة الأنبوبية-الجيبية. عند امتداد التوسع للجيوب، يُستبدَل الأبهر برقعة تُثبَّت على الحلقة، مع حفظ الصمام إن لم يوجد قلس (إعادة زرع — تقنية ديفيد) وإعادة زرع الشرايين التاجية.

بمرض شديد بالأبهر مع قلس متوسط/شديد: استبدال مركب (جذر+صمام، إجراء بنتال؛ أو كابرول إن استُخدمت رقعة وسيطة). الطعم المركب عادة صمام ميكانيكي (تتوفر طعوم بيولوجية أيضًا). يمكن حفظ/إعادة زرع الصمام بدل استبداله إن كانت أنسجة الشرفات جيدة (خطر إعادة العملية بسبب القلس 5-15% خلال 10 سنوات) — حتى الصمام ثنائي الشرفات قابل للإصلاح إن كان غير متكلس مع قلس فقط (IIb).

توسع متوسط + AI شديد أو AS: يُستبدَل الأبهر الصاعد عند≥4.5 سم بدل 5.5 (IIa، مع AVR) — بدون تدخل، ~60% من ثنائي الشرفات بقطر 4.5-4.9 سم يتعرضون خلال 15 سنة لأحداث أبهرية كبيرة تتطلب جراحة.

د. إصلاح الصمام الأبهري

إعادة زرع الصمام (شكل من الإصلاح) بمرضى قلس شديد/متوسط حيث الاضطراب الأساسي بجذر الأبهر مع جودة جيدة للشرفات؛ يمكن أيضًا تعليق الشرفة المتدلية. الاستبدال يبقى الإجراء القياسي لقلس ناتج عن مرض بالصمام نفسه، لكن الإصلاح يُلجأ إليه بـ: تدلي شرفة مطوَّلة غير متكلسة (تعليق+استئصال/تطويق الحافة)؛ ثقب من التهاب شغاف متندب (ترقيع). غالبًا بالصمام ثنائي الشرفات (استطالة/تدلي الشرفة المندمجة) — تعليق الشرفة واستئصال النسيج الندبي (raphe)، مع تضييق تحت المفاصل لتوسع الحلقة الشائع.

القسم 4

تضيق الصمام الأبهري (Aortic Stenosis, AS)

المسببات (Etiology)

أ. التنكس التكلسي المرتبط بالعمر

السبب الأكثر شيوعًا لـAS. ينشأ عن إصابة بطانة الصمام بعوامل تصلبية وإجهاد ديناميكي دموي (مثل MAC). تتكون التكلسات بجميع الشرفات لا مناطق الالتحام فقط. يُسبَق بمرحلة "تصلب الصمام الأبهري" (Sclerosis) — تثخن دون تضيق واضح؛ يُلاحَظ بـ~20% من عمر>65، يرتبط بزيادة الوفيات القلبية الوعائية وCAD، ويتطور لـAS بـ~10% خلال 5 سنوات.

ب. الصمام الأبهري ثنائي الشرفات

انتشار وارتباطات: أكثر أمراض القلب الخلقية شيوعًا (~1.3% من السكان). يوجد بـ>50% من تضيق الأبهر الخلقي (Coarctation)؛ ~10% من متلازمة تيرنر. ميل عائلي (10% من الأقارب من الدرجة الأولى لديهم ثنائي الشرفات، 30% توسع أبهري). أكثر شيوعًا بالرجال (3:1). يُنصح بفحص الأبناء.

البنية: اندماج شرفتين من ثلاث — RCC+LCC بنسبة 80%، RCC+NCC بنسبة 20% — مع بقايا التحام (Raphe) بموقع الاندماج (الشكل 6.17).

الفيزيولوجيا: الصمام المرن لا يُعيق الجريان بشكل ملحوظ ابتداءً. لكن شرفتين فقط (لا 3) تُسبب: سطح تلامس أصغر مع حجم ضربة عالي الضغط؛ انحناء ملحوظ للشرفات؛ زيادة إجهاد القص — يؤدي تدريجيًا للتنكس التكلسي وAS مع التقدم بالعمر. كلما زاد عدم التماثل بين الشرفتين، تسارع التضيق.

بعض الصمامات الثنائية متضيقة منذ الولادة/الطفولة (قبل التكلس) إن وُجد اندماج ملحوظ باللجام، أو كان الصمام أحادي الشرفة فعليًا — يُعالَج هذا التضيق المبكر برأب الصمام.

ببلوغ مبكر (20-50 سنة)، ~20% من مرضى الصمام الثنائي يُصابون بـAI؛ الباقي يُصابون بتكلس تدريجي وAS (الصمام الثنائي أكثر عرضة للإجهاد الميكانيكي وإجهاد القص من الثلاثي). AS الشديد يظهر عادة بعمر>40؛ 75% من مرضى الثنائي يُصابون بـAS شديد خلال حياتهم. الصمام الثنائي هو السبب الأكثر شيوعًا لـAS بعمر<70 (~ثلثا الحالات، خاصة <60)؛ بعمر>70 يُشكِّل 40% من AS الشديد.

رغم أن AS النتيجة الأكثر شيوعًا للصمام الثنائي، AI الشديد أو الاشتراك AI/AS ممكن أيضًا. يتطور AI غالبًا بعمر أصغر، قد يرتبط بتوسع الجذر، لكن قد ينجم أيضًا عن: تدلي الشرفة الكبيرة غير المتماثلة (عجزها عن حمل الدم بالانبساط)؛ تثخن مخاطي مع سوء انطباق؛ انكماش شرفة ليفية/متكلسة؛ التهاب شغاف.

الاعتلالية الأبهرية بالصمام الثنائي:

خطر مرتفع لتوسع الأبهر الصاعد أو تمزقه. توسع (>3.7 سم) بـ50-60% من مرضى الصمام الثنائي بعمر 30 — بنفس التكرار سواء الصمام سليم الوظيفة أو AS/AI/بعد AVR. ينشأ أساسًا من النخر الكيسي بالطبقة الوسطى، يتفاقم بالسرعة العالية بعد التضيق (AS) أو الحمل الحجمي والضغط (AI). بخلاف توسع الشيخوخة/الضغط، يشمل هذا غالبًا الجيوب إضافة للأبهر الأنبوبي (الأنبوبي أكثر تأثرًا، 64%).

المتابعة: فحص CT مرة واحدة على الأقل لكل مرضى الثنائي. إيكو TTE كافٍ للمتابعة إن كان التوسع بالجيوب/الوصلة/الأنبوبي المبكر — سنويًا إن>4 سم، كل سنتين إن<4 سم. خطر التمزق مدى الحياة: 3-6% (مقابل 40% بمارفان). ~60% من حالات التمزق تحدث بقطر<5.5 سم.

ج. الحمى الروماتيزمية (نادرًا)

يحدث AS دائمًا تقريبًا مع إصابة روماتيزمية للصمام التاجي، وغالبًا مصحوبًا بـAI شديد.

Figure 6.17 — الشكل 6.17 — (أ) الفرق بشكل فتحة الصمام بالمحور القصير: ثلاثي الشرفات (فتحة مثلثية) مقابل ثنائي الشرفات (فتحة بيضاوية، "ثنائي المفصل" — Bicommissural). قد تكون مفاصل الثنائي ملتحمة جزئيًا (raphe) → تضيق بعمر أصغر. الانفتاح/الانغلاق يصبح لامركزيًا (يُرى بـM-mode). عادة RCC وLCC ملتحمتان، وNCC مواجهة للحاجز الأذيني. (ب) الشرفات تأخذ شكل قبة (Doming) بالمحور الطويل بالانقباض، بسبب غياب المفصل الثالث — بدل الانفتاح الكامل لجدار الأبهر.

التشخيص بالإيكو والقسطرة، والفيزيولوجيا الدموية

يُشخَّص AS الشديد عادة بـTTE (الجدول 6.2). يُجرى التقييم الغازي فقط عند: تناقض الفحص السريري (غياب A2، pulsus parvus et tardus) مع الإيكو؛ أو بيانات إيكو غير حاسمة (مثلاً مساحة≤1 سم² مع تدرج منخفض).

الجدول 6.2 — تصنيف شدة AS:

الشدة	مساحة الصمام	السرعة القصوى	التدرج المتوسط
خفيف	>1.5 سم²	2-2.9 م/ث	<20 ملم زئبقي
متوسط	1-1.5 سم²	3-3.9 م/ث	20-40 ملم زئبقي
شديد	≤1 سم² (أو مُصحَّح≤0.6 سم/م²؛ أدق إن≤0.8)	≥4 م/ث	≥40 ملم زئبقي
شديد جدًا	—	≥5 م/ث	≥60 ملم زئبقي

أ. مميزات الإيكو والدوبلر

سرعة التدفق (تُحوَّل لتدرج بمعادلة ×4×السرعة²) أهم خاصية تشخيصية. يجب قياس السرعة من عدة نوافذ (قمية 5/3 حجرات، فوق القص، جانب القص الأيمن بمسبار Pedof) لتجنب عدم توازي المؤشر مع التدفق — نوافذ القمة فقط تُقلل التقدير بـ20% من الحالات. TEE محدود القيمة (نافذة واحدة فقط: قاع معدي 5 حجرات، غير متاحة دائمًا).

معادلة الاستمرارية لحساب AVA: AVA = (مساحة LVOT × سرعة LVOT) ÷ سرعة الصمام. أقل دقة وقابلية للتكرار من التدرج. LVOT بيضاوي الشكل (القطر الأمامي-الخلفي أصغر من الجانبي — الشكل 6.18)؛ افتراض دائرية LVOT يُقلل تقدير AVA بـ~0.2 سم². يمكن قياس مساحة LVOT بـPlanimetry (CT أو 3D TEE/TTE) ثم حساب AVA بمعادلة الاستمرارية — "الطريقة الهجينة"؛ بهذه الطريقة، حد 1 سم² الجراحي غير مثبَّت جيدًا؛ قد تكون 1.2 سم² أدق إنذاريًا.

نادرًا ما يُبالغ الدوبلر بتقدير AS — سرعة/تدرج مرتفع تشخيصي لـAS شديد بصمام متكلس قليل الحركة بصرف النظر عن AVA؛ لكن قد يُقلِّل التقدير أحيانًا.

معادلة هاكي (AVA=CO/√التدرج المتوسط): مريض بنتاج طبيعي (5.5 لتر/د) ومساحة 1 سم² سيملك تدرجًا 30 فقط — متوافق تمامًا مع AS شديد. هذا "عدم التوافق" بين حدود AVA والتدرج يحدث خاصة بصغار البنية (نتاج منخفض نسبيًا)؛ التدرج يتناسب مع مربع النتاج (Gradient∝CO²)، فيرتفع بشدة مع أي زيادة طفيفة بالنتاج.

→ الجزء 6 ↩ فهرس الفصل الجزء 8: تتمة تشخيص AS ودواعي التدخل ←