اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

المصادر الشائعة:

• RVOT VT: من مخرج RV.
• LVOT VT: من مخرج LV أو امتداده العضلي لجيب أبهري.
• LV Fascicular VT: من الحزمة الخلفية اليسرى (قرب القمة بالحاجز الخلفي)، نادرًا الأمامية.

آلية/تخطيط/علاج LVOT VT تُشبه RVOT VT كثيرًا. نادرًا، PVC/VT من العضلات الحليمية أو الجدران الحرة.

الملامح السريرية: خفقان/دوار، عادة<50 سنة. الإغماء نادر، SCD نادر جدًا. RVOT/LVOT VT: 60-90% نوبات غير مستمرة متكررة، بالجهد/ضغط نفسي/راحة. LV Fascicular: غالبًا بالراحة، قد يُحفَّز بالضغط، أميل للاستمرار، قد يُسبب اعتلال بتسرع القلب.

ميزات ECG أثناء VT:

• RVOT VT: LBBB+محور عمودي هابط (سفلي). ARVD قد يُحاكيه.
• LVOT VT: RBBB+محور عمودي؛ أو LBBB+محور عمودي (خاصة الحافة اليمنى للأبهري)، بانتقال R مبكر بـV2 (أبكر من RVOT).
• Fascicular VT (Belhassen): RBBB+LAFB، QRS ضيق نسبيًا (~140ملي) — صعب تمييزه عن SVT.

بين النوبات: ECG طبيعي (بخلاف ARVD).

التشخيص: استبعاد مرض قلبي/CAD. MRI بـRVOT VT لاستبعاد ARVD.

العلاج: فيراباميل فعّال بكل الأنواع؛ حاصرات بيتا فقط بـVT المخرج. فعالية 25-50%، أقل بـPVCs متكررة. فليكاينيد/سوتالول أكثر فعالية. استئصال بالقسطرة لغير المستجيبين العرضيين بشدة. ICD غير مُشار إليه (لا تُسبب SCD).

آليات مختلفة: RVOT/LVOT VT = نشاط محفَّز بوساطة cAMP، يختفي حادًا بالأدينوزين. Fascicular VT = إعادة دخول ببوركنجي غير طبيعي، نادرًا يستجيب للأدينوزين/حاصرات بيتا. ARVD لا يستجيب للأدينوزين — يُساعد بالتمييز عن RVOT VT.

فوق 35 سنة: CAD (الأشيع)؛ DCM/HCM؛ أمراض صمامية شديدة؛ الأسباب الكهربائية (كما تحت 35).

تحت 35 سنة — 1. أمراض بنيوية:

• HCM (الأشيع بنيويًا، 10-30% من SCD بهذه الفئة).
• ARVD (غالبًا أثناء الجهد).
• شذوذات الشرايين التاجية (~5%).
• تشنج/مرض تاجي.
• الساركويد، التهاب عضلة القلب.
• DCM بطفرة Lamin A/C، LVNC، اعتلال سام (كوكايين).
• AS بصمام ثنائي الشرف.

2. أمراض كهربائية (SADS، تُفسِّر حتى 40%):

• QT الطويل: غالبًا بالجهد (سباحة)، انفعال، تحفيز صوتي.
• بروغادا: بالراحة/النوم/حمى/تخدير/مخدرات.
• CPVT: بالجهد.
• VF مجهول السبب (بما فيه إعادة الاستقطاب المبكرة الخبيثة).
• QT القصير؛ WPW؛ الكوكايين.
• Commotio Cordis: إصابة مباشرة بالصدر أثناء إعادة الاستقطاب (موجة T) بالرياضيين → VF.

1. الأنماط الطبيعية بقلب الرياضي:

• LVH/RVH بمعايير الجهد فقط.
• إعادة استقطاب مبكرة.
• RBBB غير كامل.
• تأثيرات فرط النغمة المبهمية: حصار AV درجة أولى، Mobitz I، إيقاع هروب أذيني/وصلي.

2. الأنماط المرضية (تتطلب تقييمًا إضافيًا):

• LVH+تغيرات ST-T ثانوية أو تضخم LA (لا معايير جهد فقط).
• انخفاض ST.
• انعكاس T≥1مم بعد V2 (بيض) أو بعد V4 (سود) — قد يوحي بـARVD/HCM/بروغادا/DCM.
• انعكاس T عميق≥2مم بالسفلية/الجانبية.
• موجات Q مرضية (اعتلال عضلة قلب أو WPW — Q=دلتا سالبة).
• LBBB كامل.
• تأخر داخل بطيني غير نوعي شديد، QRS≥140.
• PVCs متكررة (≥2 كل 10 ثوانٍ تسجيل).
• نمط بروغادا.
• QTc≥470(رجال)/480(نساء).

3. الأنماط الحدّية (لا تستدعي فحصًا إضافيًا إن معزولة): RBBB كامل؛ انحراف محور (يمينًا/يسارًا — ملاحظة: بالرياضيين الشباب، انحراف يميني يُعرَّف بـ>+120° لا +90° كالعامة)؛ تضخم أذيني (أيمن/أيسر).

ملاحظات وبائية/تدبيرية: الأنماط المرضية بـ7-10% من الرياضيين (أكثر بالسود). تستدعي إيكو±MRI لاستبعاد HCM/ARVD/الساركويد. معظمهم بلا خلل بنيوي لكن يحتاجون متابعة دقيقة. 1-2% فقط يُستبعدون من المشاركة بعد تقييم الإيكو.

اتساع QRS: LBBB كامل نادر جدًا بالشباب (<0.1%)، عادة مرضي (HCM، ARVD، ساركويد، DCM) — يتطلب تقييمًا مكثفًا. قد يعكس اضطراب توصيل وراثي مبكر تقدمي (قد يتطور لحصار AV بالجهد). RBBB كامل~2.5% من الشباب، غالبًا حميد (توسع RV تكيفي) — تقييم فقط إن QRS≥140 أو شذوذات إضافية. تأخر غير نوعي<140 قد يُرى طبيعيًا؛ ≥140 يوحي باعتلال.

انعكاس T: بالبيض، عميق≥2مم بالأمامية-الجانبية = علامة خطر (~3% من البيض، 6-25% منهم مرض بنيوي حتى لو الإيكو الأولي طبيعي) — يستدعي فحوصًا إضافية+متابعة. بالسود: انعكاس V1-V4 شائع (~25%) وحميد إن سبقه ارتفاع ST (نمط إعادة استقطاب)؛ غياب الارتفاع يوحي باعتلال. انعكاس بالسفلية/الجانبية≥2مم = مؤشر قوي لاعتلال بصرف النظر عن العرق.

PVCs/NSVT: حميدة إن اختفت بالجهد. لكن 30% من عبء>2000/يوم لديهم اعتلال عضلة قلب — تقييم بإيكو+جهد+هولتر؛ MRI إن>2000/يوم أو ازداد بالجهد.

موجات Q: LVH فيزيولوجي قد يُسبب Q عميقة جانبية/سفلية (تُميَّز بإيكو طبيعي). LVH مرضي، التهاب عضلة قلب سابق، أو WPW قد تُسبب Q أيضًا.

إعادة الاستقطاب المبكرة: شائعة جدًا بالرياضيين، لكن ST هابط أو J متقطعة/واسعة≥1مم أو مرتفعة≥2مم بالسفلية = زيادة خطر (مطلق منخفض جدًا، لا يمنع المشاركة).

فعالية ECG: حساس جدًا وموثوق لاستبعاد الاضطرابات المميتة. ~10% من HCM قد يكون ECG طبيعيًا تمامًا — قد تُفوَّت بالفحص وحده؛ التاريخ العائلي/الأعراض يسدان الفجوة. لا مبرر علمي لإيكو روتيني شامل لكل الرياضيين — يُستخدم الجدول 7.2 (الفصل السابع) للتمييز بين قلب الرياضي وHCM.

AS/PS بالشباب: إن شديد (حتى بصمام ثنائي غير متكلس)، رأب الصمام مُشار به حتى بلا أعراض. بعد الإجراء، العودة للرياضة إن لا مرض متبقٍّ/تضيق مهم/توسع أبهري. المتوسط-الشديد غير المعالَج = مانع للرياضات عالية الشدة (كلا الصمامين).

التهاب عضلة القلب: العودة بعد≥6 أشهر، بشرط: تحسن إيكو كامل؛ تروبونين/CRP طبيعيان؛ لا PVCs متكررة بهولتر/جهد. LGE معزول بالـMRI غير واضح الأهمية ولا يمنع العودة (يُكمَل بالجزء التالي).