اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

1. VT هو الأكثر احتمالًا (>80%)، خاصة مع تاريخ مرض قلبي. علامات داعمة: P متناثرة غير مرتبطة (AV dissociation) و/أو أقل عددًا من QRS؛ شكل غير متوافق مع LBBB/RBBB النموذجي؛ بداية بـPVC لا PAC. الفحص السريري: نبض متغير الشدة رغم انتظام النظم، وظهور/غياب متقطع لموجات A كبيرة بـJVP.

2. SVT مع انحراف: أكثر ثقة إن وُجد حصار فرعي كامل بخط الأساس بنفس شكل التسرع. غياب أي سمة VT يدعم SVT. تسرع واسع غير منتظم بشدة → الأرجح AF مع انحراف/إثارة مسبقة، لا VT (النادر أن يكون VT غير منتظم بشدة).

3. AF مع إثارة مسبقة: غير منتظم، متعدد الأشكال، غريب الشكل؛ QRS واسع لا يتوافق مع انحراف نموذجي.

يُرجِّح VT:

• AV dissociation.
• QRS>160 ملي ثانية إن كان الأساسي ضيقًا.
• نفس شكل PVC سابق؛ يبدأ بـPVC لا P مبكرة.
• جزء أولي واسع، مائل الحافة، أو نزول متعرج.

يُرجِّح SVT: انحراف أولي ضيق (q أو r<1مم)؛ نزول/صعود سريع (QS أو R نمطي). بـSVT+انحراف، يبدأ QRS طبيعيًا ثم يُصبح بطيئًا وشاذًا بجزئه النهائي فقط.

A. الموجة P الرجعية: بـAVNRT وAVRT التقويمي (Orthodromic)، P رجعية (سالبة بالسفلية II/III/aVF)، قد تقع داخل QRS أو مباشرة بعده (غالبًا غير مرئية بـAVNRT). VT قد يُنتج P رجعية أيضًا (توصيل VA عكسي 1:1 بـ~25% من حالاته). P بتسرع الأذين قد تبدو رجعية إن كانت البؤرة منخفضة؛ غالبًا أمامية (موجبة بـII/III/aVF).

B. ظاهرة أشمان: انحراف بضربة/ضربات بعد تسلسل QRS طويل-قصير بـAF، أو بعد PAC مبكرة جدًا. عادة شكل RBBB (أو RBBB+LAFB) — الحزمة اليمنى أطول فترة جموح، لا تزال جموحة عند الوصول المبكر. قد يأخذ شكل LBBB إن كانت اليسرى مصابة أساسًا. قد يستمر لضربات متتالية رغم طول R-R اللاحق (تأخر تنشيط الحزمة المحجوبة عبر الحاجز).

C. كيفية بدء التسرع: بـPVC مطابق الشكل = VT؛ بـPAC = SVT. بعد تأكيد SVT: P المبكرة البادئة مطابقة لـP اللاحقة (تسير معها زمنيًا) = تسرع أذيني (آلي غالبًا)؛ مختلفة = أي SVT آخر (AVNRT/AVRT/تسرع أذيني معاود الدخول).

D. كيفية انتهاء التسرع (أقل فائدة من البداية):

• بـQRS: أي نوع.
• بـP: VT (مع VA عكسي) أو أي SVT عدا الأذيني الآلي (لا يُحصَر بـAV node، ينتهي باختفاء P الشاذة نفسها).
• AVNRT ينتهي بتباطؤ ذاتي للمسار البطيء (نغمة مبهمية↑) أو PAC يقطع الحلقة.
• ينتهي بـP مبكرة مختلفة الشكل = يستبعد VT، أي SVT عدا الأذيني الآلي.
• توصيل 1:1 ينتهي بـQRS منتظم (لا P) = يُستبعَد VT مع VA 1:1 نسبيًا.

E. دور الفحص السريري (ميزتان تُشيران لـAV dissociation/VT):

1. موجات A مدفعية بـJVP: منتظمة مع كل نبضة → AVNRT. غير منتظمة → AV dissociation → VT.
2. تغير النبض/S1 رغم نظم منتظم بالمونيتور → AV dissociation → "نظم منتظم يبدو غير منتظم سريريًا" = VT (يُحاكي AF إكلينيكيًا).

1. ضبط المعدل: بلا قصور انقباضي حاد → ميتوبرولول 5ملغ وريدي×3 كل 10د ثم فموي، أو ديلتيازيم 0.25-0.35ملغ/كغ وريدي ثم تسريب 5-15ملغ/ساعة ثم فموي. مع قصور انقباضي حاد → إدرار+ديجوكسين+أميودارون.

2. مضاد تخثر حاد: هيبارين غير مجزأ أو LMWH.

3. ملاحظات: ~60% يتحول تلقائيًا للجيبي خلال 24 ساعة. إن استمر>24 ساعة: TEE+DC cardioversion (للعرضيين)؛ وارفارين/DOAC لشهر بعد التقويم، ثم حسب CHA₂DS₂-VASc. الرفرفة النمطية: استئصال بنجاح>90%، يُلغي حاجة مضاد التخثر طويل الأمد.

1. ضبط المعدل: نفس بروتوكول AF.

2. ضبط النظم: أدينوزين/حاصرات بيتا/ديلتيازيم قد تُبطئ أو تُعيد الجيبي؛ أدوية مضادة نظم كخط ثانٍ. لا يُستخدم الديجوكسين (قد يُسبب تسرع الأذين). DC cardioversion قد يفشل (السبب غالبًا فرط تلقائية لا إعادة دخول) — يُجرى فقط بعدم الاستقرار.

3. مضادات التخثر: غير ضرورية عادة بحد ذاته، إلا بالمسنين مع AF متزامن متكرر.

ج. AVNRT/AVRT: مناورات مبهمية، أدينوزين 6-12ملغ وريدي (خط أول بغياب ربو)، ميتوبرولول 5ملغ، أو ديلتيازيم 20ملغ وريدي.