الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 23
أسئلة ختامية شاملة (14 سؤالًا) — نهاية القسم 11
امرأة 42، خفقان مستمر — تسرع أذيني (أسئلة 1-7)
لا تاريخ مرضي. خفقان مستمر ساعتين، ونوبات سابقة شهرين(حتى30د). ECG: تسرع أذيني بتوصيل1:1، معدل130، P سالبة V1/موجبة aVL/سالبة بالسفلية. لا دوار، BP=125/80.
✅ إعطاء الأدينوزين. قد ينهي AT (إن مُثار)، أو يُبطئ التوصيل مؤقتًا فيُظهر موجات P بوضوح لتأكيد معدلها الحقيقي (130 لا 260-280 كما بـAflutter 2:1).
✅ A (النشاط التلقائي). عمر صغير+لا مرض قلبي/ندبات محتملة = تلقائي الأرجح. الأدينوزين لا يُنهي التلقائي (قد ينهي المُثار، نادرًا العائد).
✅ C (السماح باستمرار التسرع، ومحاولة الاستئصال خلال 24 ساعة). بشابة+تسرع مستمر+نوبات متكررة سابقة = الاستئصال الخط الأول (خاصة RA، نجاح أعلى). يجب تحديد البؤرة أثناء استمرار التسرع (التلقائي يصعب استحثاثه بعد عودة الجيبي). يُتجنَّب إيبوتيليد/أميودارون/فئة Ic بهذه المرحلة (يُصعِّبون إعادة الاستحثاث لاحقًا).
✅ B (فليكاينيد أو بروبافينون). فشل الاستئصال يُبرِّر دوائيًا طويل الأمد. ميتوبرولول/ديلتيازيم خيار لو نجحا حادًّا (لم ينجحا هنا). فئة Ic أكثر فعالية وأقل سمية من فئة III لـAT طويل الأمد (ACC) — يمكن دمجها مع حاصر بيتا/CCB.
✅ B (دراسة EP بأسرع وقت ممكن). تُطلَب مراجعة المستشفى فورًا عند ظهور الأعراض، ودراسة EP قبل التحول التلقائي للجيبي (لتحديد البؤرة بالخريطة بينما التسرع مستمر).
✅ B (بلا تأثير على AT، مع خطر تحوله لـAF). Overdrive pacing يُنهي العائد أو التلقائي (بمعدل كافٍ)، لا يُنهي المُثار.
رجل 70، اعتلال إقفاري+ICD مزدوج الحجرات — رفرفة نموذجية (أسئلة 8-10)
EF=40%، AF انتيابي، PR طويل جدًا(350ملي) غير عرضي بلا تنبيه بطيني، مُبرمَج VVI 40 (لتجنب AV sequential pacing). ECG: رفرفة نموذجية مستمرة+تنبيه بطيني 100% عند40.
✅ مرض AV node أساسي. الرفرفة (موجات أذينية كثيرة "مُصطدمة" بالعقدة) تُبطئ التوصيل وتزيد فترة الجموح (توصيل تناقصي+توصيل مخفي جزئي) → تناقص إجمالي بالتوصيل AV → تفعيل النسخ الاحتياطي VVI.
✅ B (استئصال الرفرفة الأذينية). التعب جزئيًا من بطء40 (رفع VVI لـ60 قد يُحسِّن)، لكن المشكلة الأساسية: تنبيه RV مستمر ضار سبَّب تدهور EF. الخيار الأبسط: استئصال الرفرفة → عودة للتوصيل الداخلي (PR طويل لكن فعّال) بدل الاعتماد على VVI. البديل: ترقية BiV.
✅ التحفيز الأذيني بالتجاوز (350-400/د). قد يُحوِّل للجيبي، كـDCCV يتطلب مضاد تخثر3أسابيع أو TEE سلبي. ليس علاجًا نهائيًا (نكس محتمل).
ما بعد CABG، ورفرفة غير نموذجية معقدة (أسئلة 11-14)
✅ A (DCCV+شهر واحد مضاد تخثر). رفرفة بأول 3 أشهر بعد CABG بلا تاريخ سابق = غالبًا عابرة، قد لا تتكرر — لا حاجة للاستئصال فورًا. إن تكررت → الاستئصال مبرَّر.
✅ نعم (EF طبيعي مؤخرًا = HFpEF متفاقم — الميتوبرولول مقبول حادًّا هنا، بخلاف الانقباضي المتفاقم حيث يُحتاج أميودارون).
✅ B (رفرفة غير نموذجية من LA، لا نموذجية). ضيق الموجة+خط عازل+توافق قطبية V1-السفلية يوحي بـAT/Aflutter غير نموذجي لا نموذجي. المعدل(270) يدعم Aflutter لا AT. موجبة V1=منشأ LA.
✅ B (DCCV+أميودارون مزمن). رفرفة غير معتمدة على البرزخ (LA) = استئصال أصعب/أقل نجاحًا (IIa لا Class I). بعمر82: DCCV+مضاد نظم استراتيجية معقولة. ضبط المعدل وحده غير مناسب (سبَّب HF متفاقمًا، ولم ينجح أصلاً).