↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 24)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 24

12

AVNRT، AVRT، متلازمة WPW، والإيقاعات الوصلية

I

تسرع القلب الجيبي غير الملائم (IST) ومتلازمة POTS

تسرع الجيب عادة ثانوي (HF، MI واسع، صدمة، إنتان، نزف حاد، فقر دم، نقص أكسجة) — علامة إنذارية. بالتليمتري، يُشتبَه باضطراب فوق بطيني بدل الجيبي إن: بداية/نهاية حادة سريعة، أو معدل ثابت جدًا (كـ134) — الجيبي يُظهر تباينًا بالمعدل.

IST: تسرع جيبي غير انتيابي مستمر معظم اليوم، راحة أو جهد خفيف، غير متناسب فيزيولوجيًا. معدل راحة>100، متوسط هولتر24س>90. ينتج عن خلل الجهاز العصبي اللاإرادي (Dysautonomia) يُفعِّل تيار If بالعقدة الجيبية. شائع بالنساء الشابات(<50). أعراض: خفقان، تعب، دوخة.
العلاج: إيفابرادين (حاصر If) حسَّن>70% من الأعراض بدراسة (IIa، ACC). حاصرات بيتا فعّالة أيضًا لكن قد لا تُتحمَّل جيدًا مع خلل لاإرادي (IIb). استئصال العقدة الجيبية فعّال مؤقتًا فقط (قد ينشأ تسرع من مواقع أخرى بالعقدة، الخلل اللاإرادي يبقى قائمًا).
POTS: عدم تحمل انتصابي — زيادة معدل جيبي≥30 خلال10 دقائق من الوقوف، بلا هبوط ضغط وضعي أو إغماء. بخلاف IST، المعدل مستلقيًا طبيعي عادة، يزيد طفيفًا فقط بالوقوف بـIST (قد يتواجدان معًا).
الآلية: شكل من نزع التكيف القلبي الوعائي (بعد راحة سرير طويلة — جراحة، مرض حاد، عدوى فيروسية؛ قد يظهر حادًّا بالمنومين). ↓حجم الضربة، ↓تفعيل رينين-أنجيوتنسين، تنكس عصبي لاإرادي محيطي+غياب تقبض وعائي.
تحذير علاجي مهم: التسرع الجيبي مفيد بـPOTS (يُعوِّض ضعف حجم الضربة/النغمة الوعائية، يحافظ على الضغط) — حاصرات بيتا تُفاقم الأعراض! يجب استبعاد POTS قبل علاج IST بحاصرات بيتا. استثناء وحيد: POTS فرط الأدرينالين — قد يستفيد من بروبرانولول بجرعة صغيرة.
II-A

AVNRT: الآلية

العقدة AV تحوي مسارين: سريع وبطيء. ~20% من الأفراد الطبيعيين لديهم مساران، معظمهم لا يُظهرون AVNRT. طبيعيًا: التوصيل عبر المسار السريع (فترة جموح أطول من البطيء).

الآلية: بعد PAC، قد يكون السريع لا يزال جموحًا بينما البطيء (فترة جموح أقصر) تعافى → توصيل أمامي عبر البطيء → إن تعافى السريع، رجوع ارتدادي عبره = "بطيء-ثم-سريع" (SF AVNRT، النموذجي). إن لم يتعافَ السريع بعد → PR أطول فقط، بلا AVNRT.

أشكال أقل شيوعًا: سريع-ثم-بطيء (Fast-Slow)؛ بطيء-ثم-بطيء (Slow-Slow). عادة بلا مرض قلبي بنيوي.

Figure 12.1
الشكل 12.1 — مساران بالعقدة AV (سريع/بطيء) بالنظم الطبيعي، وآلية AVNRT بعد PAC/PVC — انعكاس اتجاه التوصيل (بطيء أماميًا، سريع ارتداديًا).
II-B

ECG بـAVNRT

الخصائص: تسرع منتظم ضيق، 150-250(غالبًا~180). P ارتجاعية، غالبًا مخفية داخل/نهاية QRS — قد تظهر كنتوء r' نهائي بـV1 أو pseudo-S بالسفلية، RP قصير(<90ملي). غير مرئية بـ~50% من الحالات (متزامنة مع QRS).

نادرًا (~4%)، P قد تسبق QRS بـPR<110ملي. بلا P محدَّدة بتسرع ضيق منتظم = AVNRT الأكثر احتمالًا.

PR الضربة الابتدائية (عبر البطيء) أطول من PR الجيبي. بخلاف AT التلقائي، P الأذينية الباكرة الابتدائية غالبًا تختلف عن P الارتجاعية اللاحقة.

الأشكال غير النموذجية (Fast-Slow/Slow-Slow): RP طويل (>نصف RR) — قد تُشابه AT؛ الحلقة أبطأ → تميل لكونها Incessant.

أحيانًا، وجود مسارين يظهر بالنظم الجيبي الأساسي كفترتي PR مختلفتين (الشكل 12.5).

Figure 12.2
الشكل 12.2 — (أ) P ارتجاعية تتراكب على ST كنتوء — pseudo-r' بـV1+pseudo-S بالسفلية. (ب) نفس المريض جيبيًا بعد أدينوزين — غياب هذه الأنماط الكاذبة.
Figure 12.3
الشكل 12.3 — تسرع ضيق مع P ارتجاعية واضحة بـIII وV1، RP<نصف RR — AT غير مرجَّح. RP<90ملي=نمط pseudo-S/pseudo-r' نموذجي؛ RP>90ملي=قد يكون AVNRT أو AVRT.
Figure 12.4
الشكل 12.4 — P مباشرة قبل QRS، PR<110ملي — يوحي بـAVNRT (يُشاهَد بـ~4% فقط من الحالات).
Figure 12.5
الشكل 12.5 — نظم جيبي، PR طبيعي(0.20ث) ثم يطول ملحوظًا بعد PVCs مزدوجة — انتقال التوصيل من المسار السريع للبطيء، يعود لطبيعته بالموجة السابعة.
II-C

علاج AVNRT

1. الحاد: أدينوزين6ملغ وريدي(ثم12ملغ). AVNRT/AVRT تنتهي بالأدينوزين (لا فقط تُبطأ)؛ AT قد ينتهي أحيانًا فقط. ديلتيازيم أو حاصر بيتا وريدي فعّالان أيضًا.
2. طويل الأمد (نوبات متكررة/مستمرة):
  • حاصرات بيتا/CCB مزمنًا؛ أو "حبة عند الحاجة" إن نادر (ديلتيازيم سريع التحرر120ملغ).
  • استئصال المسار البطيء بالترددات الراديوية: خط ثانٍ عادة بعد فشل الدوائي. خط أول إن: سيئ التحمل، متكرر، أو حتى نوبة واحدة جيدة التحمل إن رغب المريض بالتحكم الكامل (Class I).
II

التشريح، والإنهاء

Figure 12.6
الشكل 12.6 — تشريح المسارين: مثلث كوخ (حدوده: حزمة His، الجيب التاجي CS، حلقة الصمام ثلاثي الشرف) يحوي المسار البطيء بجزئه السفلي أمام فوهة CS؛ المسار السريع أعلى فوهة CS. يندمجان بالعقدة المضغوطة ثم حزمة His. يُحدَّد المسار البطيء كهربائيًا بمنطقة تسجل A وV مع جهد بطيء بينهما (لا جهد His).
الإنهاء: تلقائيًا بـPAC يدخل ذراع البطيء دون اختراق كامل (الشكل12.7)، أو بحجب النغمة المبهمية للمسار البطيء. الأدوية/النغمة المبهمية تحجب بنمط Wenckebach → إنهاء بعد دورات قليلة، ينتهي بموجة P.

مهم: لا تحتاج الأذينات/البطينات لاستمرار الحلقة (مستوى AV node فقط) — PAC/PVC/تحفيز لا يخترق الحلقة العقدية = لا إنهاء (يبدو أن AVNRT "يستأنف" بنفس المعدل لكن الحلقة فعليًا لم تتأثر).

Figure 12.7
الشكل 12.7 — آلية إنهاء AVNRT: PAC يدخل ذراع البطيء لكن يُحجَب قبل الوصول للمسار السريع (1)، فلا يُنشِّط الحلقة، ما يُنهي إعادة الدخول (2).
→ الجزء 23 ↩ فهرس الفصل الجزء 25: AVRT ومتلازمة WPW ←