اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

4 مواقع محتملة:

1. الجدار الحر الوحشي الأيسر (الأشيع~50%).
2. الجدار الحر الأيمن (10-20%).
3. خلفي حاجزي (20-30%).
4. أمامي حاجزي (الأقل~5%).

~5-10% لديهم أكثر من مسار واحد. نمط WPW = استثارة مسبقة قاعدية بلا اضطراب نظم. متلازمة WPW = اضطرابات نظم ناتجة عن مسار ظاهر. الانتشار~0.2%، أعلى بتشوه إبستين واعتلال HOCM.

المسار الخفي (Concealed) — لا يؤثر على ECG الأساسي (توصيل ارتجاعي فقط). المسار الظاهر (Manifest) — يؤثر على ECG الأساسي (استثارة مسبقة/نمط WPW):

• PR<120ملي (ليس دائمًا قصيرًا مطلقًا).
• موجة دلتا: تدرج (Slur) ببداية QRS، قد تكون سالبة (تُحاكي Q كاذبة).
• QRS>120ملي، تغيرات ST-T ثانوية معاكسة — بخلاف RBBB/LBBB، التدرج بالجزء الابتدائي لا النهائي. قد يكون QRS<120 بحتى نصف الحالات (تنشيط عبر AP غير مبكر كفاية).

مهم: AP سريع التوصيل+فترة جموح طويلة → موجة دلتا واسعة لكن يُحجَب بمعدل بطيء نسبيًا (A-V قصير، V-V غير كذلك). AV node سريع+AP وحشي أيسر بعيد → قد تغيب موجة دلتا كليًا (النبضة الأذينية تستغرق وقتًا طويلاً للوصول لـAP، بينما AV node السريع يُفعِّل معظم العضلة أولاً).

كشف الاستثارة المسبقة الكامنة/الجزئية: إبطاء AV node (أدينوزين، تدليك سباتي) → PR أقصر+دلتا أوسع. بطء الجيب (نغمة مبهمية/أدوية) يُبرز دلتا أكثر عادة (يُبطئ AV node أيضًا).

PAC: يُطيل زمن AV node (فترة AH) بينما AP ثابت → دلتا أوسع تدريجيًا مع تبكير PAC، حتى الوصول لفترة جموح AP (يُقدِّرها — الشكل12.9). ظاهرة مشابهة بالتحفيز الأذيني المتزايد تدريجيًا.

بالجهد (تسرع جيبي)، قد تتناقص دلتا بـ: (1) زيادة توصيل AV node؛ (2) حصار AP (فترة جموح طويلة) — غياب دلتا الثابت أثناء التسرع يوحي بالثاني.

مقارنة بـAberrancy: الاستثارة المسبقة تظهر أكثر بعد RR طويل (بخلاف Aberrancy — أشمان — الذي يظهر بعد RR قصير).

• V1: سالبة(QS)=مسار أيمن؛ موجبة(R/RS/RSr')=مسار أيسر.
• السفلية: سالبة=غالبًا خلفي حاجزي.
• الجانبية(I/aVL): سالبة=غالبًا وحشي أيسر.

نفس القواعد لتحديد منشأ VT (توجه QRS بنفس المشتقات). قاعدة إضافية لـVT: توافق سلبي بكل V1-V6 = منشأ قِمّي — نمط لا يُرى بدلتا أو SVT مُسبق الإثارة.

1. المسار الخفي (Concealed): لا يُوصِّل أماميًا، لا دلتا. اختراق جزئي خفي يُبقيه بفترة جموح أساسًا — PAC مبكرة جدًا لا تخترقه إطلاقًا فيستريح تمامًا → عند وصول التنشيط للبطين، يتوصل ارتجاعيًا (قادر ارتجاعيًا+متعافٍ تمامًا) → بدء AVRT الأرثودرومي (Orthodromic).

بخلاف AVNRT، الأذينان والبطينان يُزالان استقطابًا بالتعاقب لا التزامن → P مميزة، RP قصير لكن>90ملي (بخلاف AVNRT<90). معدل بطيني150-250. PVC أيضًا قد يبدأه (بعد تنشيط بطيني جيبي، AP متعافٍ).

2. المسار الظاهر (Manifest): يُوصِّل أماميًا وارتجاعيًا. a. AP أسرع لكن فترة جموح أطول من AV node — PAC مبكرة جدًا عادة تبدأ Orthodromic بنفس آلية الخفي. PVC عبر AP صعودًا قد يُحرِّض أيضًا.

b. نادرًا (فترة جموح AP أقصر من AV node): PAC تتوصل حصريًا عبر AP نزولًا، ثم AV node صعودًا = Antidromic AVRT — QRS واسع (تنشيط بطيني من بؤرة لا عبر His).