Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 26

III-E (تتمة)

Antidromic AVRT، وAF مسبق الإثارة

Antidromic AVRT: نادر — PAC يتوصل حصريًا نزولاً عبر AP (فترة جموحه أقصر استثنائيًا)، ثم صعودًا عبر AV node. البطين يُحفَّز من بؤرة لا عبر His → مظهر واسع المركب يُشبه VT. يُميِّزه عن VT الحقيقي: لا يمكن أن يكون QRS سلبيًا بـV4-V6 (الاستثارة المسبقة قاعدية لا قِمّية).

AF/Aflutter مسبق الإثارة: توصيل سريع جدًا(>200) أماميًا عبر AP → QRS واسعة جدًا، غريبة، غير منتظمة، بلا نمط حصار نموذجي. يُميَّز عن VT: عدم الانتظام+تغير شكل QRS (تغير درجة الاستثارة). أخطر اضطراب مرتبط بـAP — لكن SCD نادر جدًا(<1%/10سنوات بنمط WPW).

WPW وAF: ميل لتطوير AF (إعادة دخول حول اتصال AP بالأذين)، انتشار15-30% بالشباب المصابين. أي AVRT قد يُحفِّز AF ويُصبح سيئ التحمل.

Figure 12.12 — الشكل 12.12 — المسار الظاهر: الأساس (توصيل مزدوج AV node+AP)؛ Orthodromic (PAC يُحجَب بـAP، نزولاً AV node صعودًا AP)؛ Antidromic (نزولاً AP صعودًا AV node)؛ AF مسبق الإثارة (توصيل فوضوي سريع عبر AP).

Figure 12.13 — الشكل 12.13 — AF مسبق الإثارة بمريض WPW: تسرع غير منتظم، QRS عريضة متعددة الأشكال غريبة (أقرب لـVT)، توافق إيجابي بكل V1-V6 (بخلاف VT، هنا AP قاعدي لا قِمّي). **بخلاف Aberrancy (أشمان)**، QRS يزداد اتساعًا بعد RR **أطول** (يسمح لـAP بالتعافي). المسار يُرجَّح خلفي أيسر (دلتا سالبة بالسفلية).

الجدول 12.1

التوضّع الكهربي لموقع المسار الإضافي

الموقع	V1	II/III/aVF	I,aVL
الجانبي الأيسر	+	+	−
الجدار الحر الأيمن	−	± (مثلاً −بII, +بIII)	+
الخلفي الحاجزي	−، انتقال حاد لـ+ بV2 إن أيسر	− (أيسر)/+ (أيمن)	+
الأمامي الحاجزي (أيمن)	متساوي الجهد/ثنائي الطور	+	+

III-F

آليات كهروفيزيولوجية إضافية: الاستدراج والإنهاء

PAC/PVC: إن أصاب فترة جموح عميقة داخل الحلقة → يُحجَب → إنهاء. إن لم يوقف → يُعيد ضبط (Reset/Entrain) التسرع (الأذين والبطين جزء من الحلقة، فتفريغهما المبكر يمنع استمرارها المستقل).

لا يمكن رؤية توصيل 2:1 بـAVRT (انقطاع أي نبضة أذينية/بطينية = توقف الحلقة بأكملها). بخلاف AVNRT حيث قد يُرى 2:1 (انقطاع بـAV node خارج الحلقة الصغيرة).

Figure 12.14 — الشكل 12.14 — PVC بـAVNRT: يصل للبطينين بلا تغيير بالحلقة (تستمر بنفس المعدل) — الفاصل حول PVC=ضعف RR الطبيعي. بـAVRT: PVC يُعاد ضبط الحلقة عبرها — RR اللاحق=RR الطبيعي نفسه.

تأثير حصار فرعي وظيفي (BBB) على معدل Orthodromic AVRT: إن حدث BBB بنفس جهة AP → الحلقة تطول → التسرع يُصبح أبطأ. بخلاف AVNRT (لا يتأثر بـBBB، بل يُلاحَظ عادة أسرع). القاعدة الذهبية: "تسرع يُصبح أبطأ عندما يُصبح أوسع = Orthodromic AVRT."

Figure 12.15 — الشكل 12.15 — LBBB أثناء Orthodromic AVRT بمسار أيسر: يُطيل مسار الحلقة الكبرى → يُبطئ التسرع.

Figure 12.16 — الشكل 12.16 — تحول من QRS واسع لضيق → قصر فاصل RR (تسارع المعدل) — يُؤكِّد المبدأ أعلاه.

III-G

تسرع القلب العودي الوصلي الدائم (PJRT)

توصيل ارتجاعي بطيء تنازلي عبر AP → دورة طويلة جدًا (فجوة قابلة للاستثارة واسعة). معدل بطيء نسبيًا(100-150)، RP طويل. بخلاف AVRT السريع، معظم الحلقة غير جموح بأي وقت → PAC عادة يُعاد ضبطه لا يُنهيه.

يميل لكونه مستمرًا/دائمًا لأسابيع → خطر اعتلال عضلة قلب بتسرع القلب. سهل إعادة تحريضه (توصيل رجعي بطيء يسمح بعبور PAC/PVC بسهولة). يُرى بأي عمر بما فيهم الشباب بلا مرض قلبي. المسار عادة خفي خلفي حاجزي (يُجري ارتجاعيًا فقط).

Figure 12.17 — الشكل 12.17 — PJRT: تسرع مستمر بطيء نسبيًا، P ارتجاعية واضحة بعيدة عن QRS التالي (RP طويل جدًا) — نمط مميز لهذا النوع.

→ الجزء 25 ↩ فهرس الفصل الجزء 27: خطر SCD بـWPW والعلاج ←