Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 27

تتمة PJRT: مريضة22 سنة، معدل~105 (أبطأ من AVRT النموذجي)، نوعان من P (جيبية+مرتبطة بالتسرع)، RP طويل. التشخيص التفريقي: AT منخفض المنشأ مقابل PJRT (حصار متقطع للمسار البطيء الراجع).

III-Treatment-1

العلاج الحاد لـAVRT/WPW

Orthodromic AVRT بمسار خفي: حميد، علاج كـAVNRT.

Orthodromic AVRT بنمط WPW على ECG الأساسي: أدينوزين Class I. حاصرات بيتا/CCB ممكنة لكن خطر تسريع التوصيل الأمامي إن تحوَّل لـAF (IIb).

Antidromic AVRT وAF/Aflutter مسبق الإثارة: يُعالَج كـVT (واسع، يُشبهه). مستقر: بروكاييناميد أو إيبوتيليد وريدي (يزيدان فترة الجهوزية الأمامية لـAP).

تحذير حاسم: أميودارون وريدي محظور (ACC، بخلاف ESC) — تأثيره الحاد كحاصر بيتا قد يُثبِّط AV node أكثر من AP. يُتجنَّب تمامًا: CCB وديجوكسين — يُقصِّران فترة جهوزية AP → توصيل أسرع لموجات AF عبره. الأدينوزين آمن (لا يُقصِّر جهوزية AP) لكن قد يُسبب AF عابرًا~12% → قد يُفاقم WPW.

III-Treatment-2

العلاج الوقائي المزمن

a. Orthodromic AVRT بمسار خفي (لا WPW راحةً): كـAVNRT — CCB/حاصرات بيتا مزمنًا أو "حبة عند الحاجة" (فعالية~50%)؛ أو الاستئصال (مُفضَّل إن سيئ التحمل).

b. أي اضطراب+نمط WPW على الراحة: الاستئصال = Class I.

حاصرات AV node: تُقلل Orthodromic AVRT لكن قد تُقصِّر جهوزية AP (نبضات AV node المُوقَفة كانت تصل لنهاية AP البعيدة وتُبقيه جموحًا؛ إيقافها يُقصِّر جهوزيته) → إن حدث AF، توصيل أسرع عبر AP. الديجوكسين ممنوع تمامًا بـWPW (Class III، حتى مع Orthodromic فقط).

حاصرات بيتا/CCB قد تُستخدَم بحالات مختارة (مع مضاد نظم، أو AP مؤكَّد طويل الجهوزية — IIb).

مضادات النظم: فئة I(فليكاينيد/بروبافينون)+أميودارون+سوتالول تزيد جهوزية AP أماميًا وارتجاعيًا. لكن زيادة الأمامية أكثر من الرجعية تُوسِّع الفرق مع AV node → يسهل بدء PAC لـOrthodromic AVRT — إضافة حاصر بيتا يتجاوز هذا. احتمال أقل مع أميودارون/سوتالول (حاجزة لـAV node أيضًا).

مضادات النظم = Class IIa لغير مرشحي/راغبي الاستئصال (فئة Ic فعّالة خاصة). غير فعّالة بـPJRT، قد تُسيئها.

III-3

تقييم خطر نمط WPW اللاعرضي

الخطر منخفض عمومًا: 0.05-0.1%/سنة(<1%/10سنوات)، قد يصل0.5%/سنة ببعض الفئات. SCD مرتبط بـAF+توصيل أمامي سريع عبر AP — يعتمد على قصر فترة جهوزيته (لا سرعة توصيله بذاته). ~30% من البالغين يفقدون التوصيل الأمامي خلال5 سنوات → خطر يتلاشى.

أفضل مؤشر تنبؤي: أقصر RR مُستثار أثناء AF. ≤250ملي(≤1.25مربع كبير) = خطر مرتفع لتوقف قلبي.

تقييم على ECG القاعدي:

استثارة متقطعة (خاصة بنفس التخطيط) = يدل على جهوزية طويلة (مطمئن). لكن إن ظهرت بأوقات مختلفة، قد تعكس تغيرًا متقطعًا بتوصيل AV node لا جهوزية AP.
مسارات متعددة (أشكال دلتا مختلفة بتخطيطات متسلسلة) = خطر أعلى.

التقييم المطلوب (كل لاعرضي، خاصة<30-40سنة): غزوي أو غير غزوي لجهوزية AP.

اختبار الجهد (Class I): اختفاء دلتا الكامل والمفاجئ يؤكد جهوزية طويلة. تحذير: اختفاء قد يعكس زيادة توصيل AV node لا حصار AP — اختفاء متقطع بالجهد غير مطمئن (قيمة تنبؤية إيجابية<40%) → يستدعي تقييمًا غزويًا.
دراسة EP (IIa): تحريض AF+قياس أقصر RR مُستثار. ≤250ملي(معدل≥240) → استئصال حتى لو لاعرضي (IIa). بديل: تحفيز أذيني سريع.

الاستئصال: خطر إجرائي<0.05% — أقل من الخطر السنوي للـSCD، يُبرِّره حتى لاعرضيًا.

وبائيات

وبائيات SVT الانتيابي (PSVT)، وSNRT

الأشيع عمومًا: AF، يليه Aflutter، ثم PSVT. من بين PSVT: AVNRT60%، AVRT30% (معًا="تسرعات وصلية انتيابية")، AT/SNRT10%.

SNRT (تسرع ناظم الجيب العُقدي المعاد الدخول): دارة داخل العقدة الجيبية نفسها. أبطأ من AVNRT/AVRT (100-200، غالبًا130-140). يُشبه الجيب لكن: معدل ثابت جدًا، بداية/نهاية مفاجئتان، غير مرتبط بمحفزات فيزيولوجية، غالبًا يتوقف بتدليك سباتي/أدينوزين. نسبة أعلى قليلاً لمرض قلبي بنيوي مرافق مقارنة بـAVNRT/AVRT.

III-H

أمثلة إضافية على متلازمة WPW

Figure 12.18 — الشكل 12.18 — QRS متناوب (ضيق/واسع) بلا علاقة بالمعدل (يستبعد BBB معتمد على المعدل) — استثارة مسبقة متقطعة. بالواسع: دلتا موجبة بـI/V5، سالبة بالسفلية (Q كاذبة) = مسار خلفي حاجزي على الأرجح، فترة جموح طويلة (توصيل متقطع حتى بمعدل طبيعي) — إنذار جيد.

Figure 12.19 — الشكل 12.19 — PR قصير جدًا (P تكاد تلتصق بـR). دلتا موجبة بـI (نحو الجدار الوحشي الأيسر)، سالبة بـIII/aVF (خلفي حاجزي)، سالبة بـV1 (يميني) = **مسار خلفي حاجزي أيمن**؛ الانتقال الحاد لدلتا بـV2 يدعم ذلك.

IV-A

ضربات/نظم الهروب الوصلي

الوصل AV (العقدة+حزمة His) يملك استثارة تلقائية (Automaticity)، يعمل كمنظم كامن — يُثبَّط عادة بالجيب الأسرع.

يظهر بحالتين: (1) بطء/تثبيط جيبي → هروب وصلي افتراضي؛ (2) زيادة استثارة تلقائية وصلية → منافسة الجيب (نظم مُعجَّل).

نظم الهروب الوصلي: معدل30-60. قد يترافق مع P ارتجاعية، أو منافسة مع جيب بطيء (Isorhythmic AV dissociation).

(يُكمَل بالجزء التالي — النظم الوصلي المُعجَّل والتسرع الوصلي غير الانتيابي.)

→ الجزء 26 ↩ فهرس الفصل الجزء 28 ←