اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

ينافس الجيب (أبطأ نسبيًا) → P جيبية بعيدة تُوصَّل، أخرى قريبة جدًا لا تُوصَّل = انفصال AV إيزوريتمي (تنافسي). قد يُولِّد P ارتجاعية (تُثبِّط الجيب) تسبق أو تتبع QRS؛ إن سبقت، PR<0.12ث.

QRS عادة ضيق، قد يتسع بـBBB مسبق — قد يُحاكي AIVR! التمييز: إن شكل الواسع يُشبه الجيبي الأساسي = وصلي (BBB)؛ إن مختلف = بطيني. وجود مركبات جيبية ضيقة بالتخطيط يستبعد BBB أساسيًا ويدعم منشأ بطيني للواسع.

الأسباب الشائعة: MI (خاصة سفلي — غالبًا حميد)، سمية ديجوكسين، التهاب عضلة قلب، ما بعد جراحة قلب. قد يظهر بلا مرض قلبي، أو كشكل من الهروب المُعجَّل بمرض عقدة جيبية/حصار AV.

س1: المسار الإضافي —

✅ A، D. يوصل أسرع من AV node؛ التوصيل الأمامي لـAF يعتمد على قصر فترة جموحه (لا سرعة توصيله بذاته).

س2: تزداد موجة دلتا —

✅ A، C. أثناء PAC (AH يطول)، وأثناء تدليك سباتي (يُبطئ AV node). لا بعد PAC، ولا أثناء تسرع الجهد (قد تتناقص).

س3: دلتا سالبة بالجانبية اليسرى —

✅ A (مسار وحشي أيسر).

س4: اضطرابات النظم بالمسارات —

✅ A، B. Orthodromic يحدث بكلا الخفي/الظاهر. Antidromic فقط بالظاهر. (C خاطئة: PVC أيضًا قد يبدأ AVRT.)

س5: تمييز التسرع المستثار مسبقًا عن VT —

✅ A، B، C. كلاهما شكل غير متوافق مع Aberrancy؛ AF مسبق الإثارة غير منتظم/متعدد الأشكال (بخلاف VT الأحادي عادة)؛ لا يمكن توافق سلبي كامل بكل الصدرية (استثارة قاعدية لا قِمّية).

س6: رجل35، Orthodromic AVRT، عاد جيبيًا مع استثارة مسبقة بعد أدينوزين، يُفضِّل دوائيًا لا استئصالًا. أفضل نظام؟

✅ C (فليكاينيد أو بروبافينون). فئة Ic/III تزيد جهوزية AP (أمامية وارتجاعية)؛ Ic أكثر فعالية+بيانات أكثر. ميتوبرولول/ديلتيازيم يُتجنَّبان مع نمط WPW (خطر AF مسبق الإثارة)، رغم كونهما مقبولين IIb إن Orthodromic فقط.

س7: رجل30، لاعرضي، استثارة مسبقة صدفة (فحص قبل جراحة عظمية). الخطوة؟

✅ E (B أو C). اختبار الجهد=Class I؛ دراسة EP=IIa بالاستثارة اللاعرضية.

س8: مؤشر AP منخفض الخطورة —

✅ D (A، C). فقدان متقطع بهولتر (مطمئن نسبيًا)، أو فقدان كامل مفاجئ بالجهد. فقدان متقطع بالجهد وحده غير كافٍ للطمأنة.

س9: AVNRT النموذجي —

✅ A (بطيء-سريع، VA<70ملي داخل القلب، RP<90ملي سطحيًا). سريع-بطيء=غير نموذجي، RP طويل، معدل أبطأ عمومًا.

الدرجة الأولى: PR>200ملي (قد يصل1000ملي).

الدرجة الثانية — Mobitz I (Wenckebach): PR يطول تدريجيًا حتى تسقط QRS (P منتظمة بلا QRS تالية). يُميَّز عن حصار SA (حيث تسقط P وQRS معًا). للتشخيص: قارن PR بعد الموجة الساقطة (الأقصر) بـPR قبلها مباشرة (الأطول).

Mobitz II: سقوط QRS فجأة بلا تغير سابق بـPR. عادة QRS أساسي عريض. أخطر من Mobitz I — غالبًا حصار تحت عقدي (Infranodal) بعيد. يتطور شائعًا وفجأة لحصار كامل تحت عقدي.

حصار 2:1: سقوط QRS بالتناوب. يُحدَّد النوع بعرض QRS: عريض→يُرجَّح Mobitz II؛ ضيق→يُرجَّح Mobitz I. ابحث عن فترات 3:2 بالشريط للمساعدة بالتحديد.

3:2 (P موصَّلتان، الثالثة محجوبة) و4:3 (3موصَّلة، الرابعة محجوبة) — قد تكون Mobitz I أو II حسب وجود تطاول PR تدريجي.

3:1 (حصار عالي الدرجة/متقدم): P واحدة فقط من كل3 تُوصَّل — نفس الدلالة السريرية كالحصار الكامل. بخلاف Mobitz II، قد يكون أقل خطورة إن كان عقديًا/مبهمي المنشأ.

Group beating: سمة الدرجة الثانية عمومًا — مجموعات P-QRS تتبعها وقفة، بأطوال دورة متغيرة (2:1 يتناوب مع3:2 أو4:3...). يجب التفكير بحصار الدرجة الثانية عند رؤية تكرار مجموعات النبضات.