↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 29)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 29

I-A-2

أمثلة توضيحية على حصار الدرجة الثانية (Wenckebach)

بدورات Wenckebach طويلة (مثلاً8:7)، تطاول PR بين آخر الضربات طفيف جدًا فيصعب ملاحظته. الطريقة الأسهل: قارن PR مباشرة بعد التوقف (الأقصر) بـPR مباشرة قبله (الأطول). أيضًا: RR يتقصر تدريجيًا قبل التوقف؛ RR المحتوي على P المحجوبة أقصر من مجموع أقصر فترتي RR متتاليتين.
Figure 13.1
الشكل 13.1 — حصار Wenckebach بنمط3:2. P-P منتظمة، P- =موجة محجوبة.
Figure 13.2
الشكل 13.2 — Wenckebach 5:4 بالتفصيل الزمني: PR يطول تدريجيًا (200→280→300)، RR يتقصر تدريجيًا (1080→1020) — الزيادة المطلقة بـPR أقل من النقص بـRP السابق، مع ثبات P-P.
Figure 13.3
الشكل 13.3 — حصار عالي الدرجة3:1 يتناوب مع حصار3:2.
Figure 13.4
الشكل 13.4 — مجموعتان من النبضات توحيان بحصار درجة ثانية. P2 محجوبة — دليل Wenckebach: P3R أقصر من P1R، مع تقصر تدريجي بـRR قبل الحصار (لا PAC مبكرة، P2 متوافقة زمنيًا مع سلسلة P المنتظمة).
Figure 13.5
الشكل 13.5 — مريض بخفقان: الجزآن1،2 دون P ظاهرة (يُظَن وصليًا)، لكن الفاصل بينهما يكشف P1 محجوبة، P2/P3 موصَّلتان بتطاول تدريجي = Mobitz I بدورة طويلة جدًا. خارج ذلك، PR طويل جدًا لدرجة اندماج P مع T. الخفقان ناتج عن تزامن الانقباضات الأذينية والبطينية.
I-A-3

الحصار الكامل (الدرجة الثالثة)

لا تُوصَّل أي P. إيقاع هروب (وصلي/بطيني) منتظم بلا علاقة بـP (انفصال AV). PR متغير، RR منتظم = دليل عدم توصيل أي P. عدد P>عدد QRS.

الحصار عالي الدرجة/المتقدم: توصيل3:1 أو أسوأ. أحيانًا P وQRS الهروبية منفصلتان تمامًا؛ أحيانًا P قليلة تُوصَّل بتقطع (RR منتظمة غالبًا مع بعض الأقصر المرتبطة بالموصَّلة).
بمرضى AF: استجابة بطيئة ومنتظمة = حصار كامل. توقف>3 ثوانٍ باليقظة = حصار عالي الدرجة، مقلق خاصة إن يقظة.
Figure 13.6
الشكل 13.6 — حصار كامل: معدل P منتظم، معدل QRS منتظم، بلا علاقة. P كثيرة تسقط كنتوءات على QRS-T.
Figure 13.7
الشكل 13.7 — QRS بطيء~33/د منتظم، P~75/د منتظمة، لا علاقة = حصار كامل. P' قد تكون PAC أو P ارتجاعية (بعض مرضى الحصار تحت العقدي يحتفظون بتوصيل VA رجعي).
موقع الحصار والإيقاع الهروبي: تحت عقدي (Infranodal): QRS واسع، معدل20-40. عقدي (Nodal): QRS ضيق، معدل40-60 (قد يكون واسعًا إن BBB أساسي).
تنبيه هام

تمييز موجة P المحجوبة عن موجة U

ابحث دائمًا عن حصار2:1 مخفي بأي بطء جيبي ظاهري — P محجوبة قد تقع فوق T السابقة وتُفسَّر خطأً كـU، أو العكس (U تُفسَّر كـP محجوبة → تشخيص خاطئ لحصار AV).

التمييز: P المحجوبة تسير بانتظام (Marches out) مع P الموصَّلة السابقة؛ U لا تفعل ذلك. P عادة أكثر حدة من U.
Figure 13.8
الشكل 13.8 — يبدو بطءًا جيبيًا~40، لكن الموجات "المفترَضة U" هي P تسير بانتظام مع P السابقة (أسهم) = جيبي حقيقي~80-100 مع حصار2:1. بحصار2:1 لا يمكن تحديد Mobitz I/II من النمط وحده — يُستدَل بـ: QRS واسع→II الأرجح؛ PR طبيعي بالموصَّلة (~200ملي) يدعم كون الحصار غير عقدي (يتوافق مع Mobitz II هنا).
تمييز مهم

الانفصال الأذيني-البطيني التنافسي (ليس حصارًا)

AV dissociation موجود دائمًا بالحصار الكامل، لكن وجوده لا يعني بالضرورة حصارًا — نظم وصلي/بطيني مُعجَّل ينافس الجيب (بمعدل مساوٍ/أسرع) يُسبب انفصالاً تنافسيًا لا حصاريًا. شكل خاص: الانفصال متساوي الإيقاع (Isorhythmic) — معدلان متقاربان جدًا، تمر بعض P الجيبية البعيدة عن QRS.

Figure 13.9
الشكل 13.9 — رغم PVC، تحليل دقيق يُظهر عدم انتظام RR طفيف. بعض QRS مسبوقة بـP بعلاقة PR ثابتة؛ أخرى وصلية بلا P سابقة (QRS أعرض قليلاً=منشأ وصلي منخفض/حزيمي) = تنافس جيبي-وصلي~60/د (Isorhythmic AV dissociation) — ليس حصارًا (P تُوصَّل طبيعيًا حين لا يتدخل النظم الوصلي المنافس).
I-B

أسباب فترة التوقف على شريط النظم

خارج التوقف الواضح بعد PAC/PVC:

  1. توقف جيبي: لا P إطلاقًا خلال التوقف.
  2. حصار درجة ثانية (I أو II): P محجوبة تسير بانتظام مع الجيبية. استثناء: عدم انتظام جيبي قد يُخل بالتطابق المثالي.

    عدم انتظام جيبي-بطيني خاص (Ventriculophasic): يُرى مع حصار AV (خاصة2:1) — فاصل P-P المحتوي على QRS أقصر من الذي بلا QRS (حجم الضربة يُسبب تباطؤًا انعكاسيًا بفاصل P-P التالي).

  3. PAC محجوبة (الأكثر برءاة): P مبكرة جدًا تقع بفترة جموح AV node فلا تُجرى. لا تتماشى مع P الجيبية، وغالبًا شكل مختلف.
  4. مركب وصلي مبكر مخفي (نادر): يمنع مرور P الجيبية التالية (لا تزال حزمة His جموحة) — يُحاكي Mobitz II. وجود مركبات وصلية موصَّلة بمكان آخر بالشريط يدعم هذه الظاهرة.
  5. AF متقطع: توقف طويل عند الانتقال لـAF→جيبي (العقدة الجيبية "نائمة"، تحتاج وقتًا لاستعادة نشاطها) — سبب شائع للإغماء بـAF المتقطع.
Group Beating (تكرار سلسلة نبضات+توقف): حصار درجة ثانية (I/II) أو SA؛ PACs/PVCs (محجوبة أو موصَّلة)+توقف.

نمط ثنائي الضربات (Bigeminal): حصار AV3:2 (I أو II)؛ حصار SA3:2؛ أو PACs/PVCs بنمط ثنائي. نمط ثلاثي: PACs غير موصَّلة كل مركبين. Aflutter بتناوب4:1/2:1 (راجع الفصل11، الشكل11.5).

P محجوبة واحدة، غير مبكرة، بلا تطاول PR سابق — قد تكون: Mobitz II (خاصة بغياب سياق مبهمي)؛ أو Mobitz I بتغيرات PR طفيفة غير ملحوظة؛ أو حصار AV مبهمي المنشأ (زيادة مفاجئة بالنغمة المبهمية).

(يُكمَل بالجزء التالي — الحصار المبهمي المنشأ، والتوطين التشريحي للحصار.)

→ الجزء 28 ↩ فهرس الفصل الجزء 30 ←