Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 4

XI (تتمة)

تتمة الإيقاعات واسعة المركب غير التسرعية

Figure 8.16 — الشكل 8.16 — مركبات ضيقة (P جيبية سابقة) ومركبات عريضة تسبقها نفس P الجيبية (واضحة بـV2-V6)، غير مبكرة (ليست PVCs). العلاقة P-QRS ثابتة رغم اتساع المركب المتقطع — يمثل حصار حزمة متقطع أو إعادة استقطاب مبكر متقطع (Pre-excitation). **يُرجِّح الإثارة المسبقة:** موجة دلتا موجبة مع PR قصير بـV5-V6/I على المركبات العريضة؛ دلتا سالبة (Q كاذبة) بالسفلية. التوصيل المتقطع عبر المسار يعني فترة جموح طويلة نسبيًا — إنذار جيد.

Figure 8.17 — الشكل 8.17 — تناوب بين QRS عريض وضيق، كلاهما بعد P جيبية منتظمة (أسهم)، بعلاقة P-QRS وفواصل P-P/PR ثابتة. الشكل يوحي بـLBBB متقطع. **التشخيص: إيقاع جيبي مع LBBB متناوب.**

XII

تخطيطات قلب تدريبية لتسرعات القلب واسعة المركب (SVT مقابل VT)

Figure 8.18 — الشكل 8.18 — نوبة تسرع واسع غير منتظم. **البداية:** بعد P جيبية منتظمة بـPR أقصر (لا يقطع انتظام P) = PVC؛ التسرع بنفس شكله = VT. P: رؤية موجتين (II، V5، V6) بمعدل جيبي منفصل عن QRS (واحدة مخفية داخل QRS) = VT. **الشكل:** QS بـV5-V6 — لا يُرى بـLBBB/RBBB، علامة مرضية مميزة لـVT. **التشخيص: VT.**

Figure 8.19 — الشكل 8.19 — تسرع منتظم~180ملي ثانية، شكل LBBB نموذجي. نتوءات سالبة ثابتة (II/III/aVF) بعد كل 3 مركبات = ارتباط 3:1 (P أقل من QRS) → VT مع توصيل رجعي VA 3:1 (P رجعية).

Figure 8.20 — الشكل 8.20 — تسرع منتظم~155/د (aVF~140ملي ثانية). لا P مرئية. **توافق سلبي أحادي الطور (QS) بـV1-V6** = علامة مميزة لـVT قِمّي المنشأ (غالبًا ندبة MI قِمّية قديمة). محور شمالي غربي (QS بـI وaVF)، تقوسات بالسفلية/V1، R كبيرة بـaVR — كل هذه علامات VT. مركبات متفرقة الشكل = اندماجية (أول 3) وPVC مختلف البؤرة (الرابع).

Figure 8.21 — الشكل 8.21 — تخطيط الأساس لمريض الشكل 8.20: نمط احتشاء أمامي (QS لا يمتد لـV6، محور طبيعي). يوضح كيف كانت المركبات الثلاثة بالشكل 8.20 اندماجية بين هذا الشكل الأساسي الضيق وQRS الخاص بـVT.

Figure 8.22 — الشكل 8.22 — تسرع واسع بالتليمتري. **البداية:** أول مركب بلا P سابقة، مع تشوه T = PVC؛ التسرع بنفس شكله = VT. **AV dissociation:** نتوءات متفرقة على T (نقاط) قابلة للمطابقة بفرجار = P جيبية مستمرة منفصلة عن QRS. **3 مركبات أضيق** (تبدأ كـVT، تنتهي كجيبي) = اندماجية. غير منتظم بالبداية (لا يعني AF بالضرورة). **التشخيص: VT.**

Figure 8.23 — الشكل 8.23 — **البداية:** أول QRS تسبقه P مبكرة (سهم) = PAC+انحراف؛ نفس شكل PAC = SVT. **خلال التسرع:** P مرتبطة 1:1 (لا تحسم التشخيص وحدها — قد تُرى بـ25% من VT أيضًا). **3 مركبات بالمستطيل:** جيبية بانحراف LBBB مرتبط بالمعدل (يثبت أن الحزمة اليسرى عرضة للحصار بمعدل مرتفع). **النهاية:** بـQRS بلا P = يعارض VT مع VA 1:1. **التشخيص: SVT.** النوع: RP قصير؛ P الأولى تسير زمنيًا مع اللاحقة (من نفس البؤرة، أمامية) = تسرع أذيني تلقائي (ينتهي بـQRS يدعم ذلك أيضًا).

Figure 8.24 — الشكل 8.24 — AF أساسي (خطوط) مع نوبتين واسعتين (×، فرجار). **معايير أشمان:** النوبة الأولى لا تتبع تسلسل طويل-قصير (بل يوجد تسلسل مماثل بلا انحراف) = يعارض الانحراف. مركبان متوسطا الشكل (نقاط) = اندماجية تدعم VT. فاصل الاقتران غير ثابت = يعارض VT (تناقض بسيط بالمعطيات، يُحلَّل بمعايير أخرى). **بروغادا على 12 مشتقة:** لا يتوافق مع LBBB/RBBB نمطي (R عريضة>30ملي بـV2، QRS سلبي بـI/aVL)، محور يميني يعارض LBBB، ميل بطيء أولي، نتوء بـaVR/aVL — كل ذلك VT. **التشخيص النهائي: AF مع نوبتين من VT.**

Figure 8.25 — الشكل 8.25 — جيبي أساسي بـLBBB، مع نوبتين واسعتين (خطوط). **البداية:** P مبكرة تُشوِّه T السابقة (سهم) = PAC؛ QRS بنفس شكل PAC المنحرف = SVT. **الشكل:** مطابق للأساسي = SVT. P: نتوءات بعد كل QRS بنسبة 1:1 (أسهم) — لا يوجد توصيل رجعي فعليًا هنا (تُحسَم بالسياق الكامل). النهاية بـQRS بلا P تعارض VT مع VA رجعي. **التشخيص: SVT** (جيبي مع LBBB أساسي + نوبات تسرع أذيني واسع). النوع: RP قصير؛ P الأولى متزامنة مع اللاحقة+موجبة بـII (ليست رجعية) = تسرع أذيني تلقائي؛ ينتهي بـQRS بلا نتوء P أخير = يتوافق مع توقف البؤرة التلقائية.

اضطرابات نظم البطين: الأنواع والتدبير، الموت القلبي المفاجئ

الانقباضات البطينية المبكرة (PVCs)

أ. بغياب مرض قلبي

عادة حميدة، لا تشير بوضوح لزيادة خطر الموت المفاجئ بصرف النظر عن معدلها (>1/دقيقة) أو نمطها (Couplets). شائعة نسبيًا بالأصحاء ظاهريًا (1-4% بعمر~50). تحدث بالراحة، تتحسن بالتمرين؛ بعضها (مجهولة السبب) قد تُستحث بالتمرين.

عبء>5-10%: يُنصَح بإيكو+اختبار جهد±MRI (خاصة إن ظهرت بالتمرين/التعافي). اعتلال عضلة القلب المرتبط بـPVC (قابل للعكس): 10-30% ممن لديهم عبء>10% يُصابون بـEF منخفض، تعود طبيعية غالبًا بعد الكي.

ب. بوجود مرض قلبي

PVCs متكررة/معقدة أو VT غير مستمر تشير لزيادة الوفيات (بصرف النظر عن المتغيرات الأخرى) بعد MI.

تحذير حاسم: العلاج الموجَّه خصيصًا للـPVCs/VT غير المستمر غير موصى به. مضادات نظم Class I تزيد الوفيات (دراسة CAST — قمع PVCs بها زاد الوفيات بمرضى MI). تُتجنَّب بمرضى القلب.

العلاج: حاصرات بيتا/فيراباميل أكثر أمانًا لـPVCs مجهولة السبب العرضية (فعالية 10-24%، تنخفض مع عبء مرتفع). أحادية الشكل من بؤرة واحدة: استئصال بالقسطرة.

عبء>5-10% مع خلل انقباضي LV: 3 تشخيصات محتملة —

(يُكمَل بالجزء التالي.)

→ الجزء 3 ↩ فهرس الفصل الجزء 5 ←