Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 44

حالة 6

صدمات متعددة بسبب كسر السلك (ظاهرة Make-Break)

Figure 14.28 — الشكل 14.28 — قناة العلامات تُسمِّي النشاط البطيني "FS" (منطقة VF). النشاط البطيني الحقيقي ذو سعة كبيرة و"مشوَّش"، بفواصل V-V غير فيزيولوجية (بعضها<100ملي — أقصر حتى مما يُولِّده VF الحقيقي) = **كسر بالسلك البطيني مع جهود كاذبة (ظاهرة Make-Break).**

Figure 14.29 — الشكل 14.29 — مخطط الفواصل لنفس المريض: مربعات بيضاء=A-A، نقاط سوداء=V-V. طبيعيًا يجب أن يكونا بنفس المستوى (نفس المعدل). **عدد أكبر من الموجات البطينية بفاصل أقصر** ضمن منطقة VF المبرمجة(<350ملي)، وV-V قصير جدًا(~100ملي) — يوحي بـVT أو، بهذه الحالة، **فرط استشعار ناجم عن كسر السلك.**

حالة 7

فرط تحسس موجة T (نمط "خط السكة الحديد")

الشكل14.30 (وصفيًا): مخطط الفواصل يُظهر بنقطة معيَّنة موجتين بطينيتين مقابل كل موجة أذينية واحدة، تقعان بمستويين مختلفين (فاصل V-V يتناوب بين قيمتين) = نمط "خط السكة الحديد" (Railroad). يشير عادةً للعد المزدوج للموجات البطينية كل دورة — أسباب: فرط تحسس T (الأشيع)، تحسس بعيد المدى للشوكة الأذينية، أو (نادرًا) استشعار سلك RV لنشاط تحفيز LV إن كان الفاصل RV-LV طويلاً جدًا.

الآلية الوقائية بـICD: جدار الحساسية البطينية ينخفض تدريجيًا بعد QRS للسماح باستشعار VF منخفض السعة، بانخفاض تدريجي لمنع T oversensing — لكن يبقى المشكلة قائمة خاصة بتسرع الجيب (T أكبر سعة، خاصة إن كان السلك يلتقط R صغيرة+T كبيرة). الحل: تقليل حساسية V، أو إعادة برمجة الانخفاض التدريجي، أو تغيير متجه الاستشعار (Tip-to-coil بدل Tip-to-ring، رغم زيادة احتمال التحسس البعيد).

Figure 14.31 — الشكل 14.31 — T كبيرة على V-EGM، تُفسَّر متقطعًا كـVS بقناة العلامات؛ "FS"=VS ضمن RR قصير جدًا(منطقة VF). الجهاز يستشعر T كـQRS "فيظن" أن النظم VF. **هذا الجهاز:** إن وُجد12 من آخر16 نبضة بمنطقة VF → صدمة (لا يُشترط كل الـ16، لأن موجات VF الحقيقية صغيرة قد لا تُستشعَر باستمرار) — **حدثت صدمة هنا فعليًا.** بالقناة الأذينية: Ab=نبضة أذينية ضمن PVAB(تُهمَل كليًا)؛ AR=ضمن PVARP(لا تُتبَّع). **بما أن T تُعتبَر مركبًا بطينيًا، تُطلِق PVAB/PVARP إضافيتين بعيدًا عن QRS الحقيقي** → عدم تتبع P عند مريض BiV — أثر سلبي إضافي لفرط تحسس T (BV يحدث فقط بالفترات الخالية من فرط التحسس).

أسئلة ختامية — القسم 14

س1

مريض ICD يراجع بخفقان

Figure 14.32 — الشكل 14.32 — (أ) و(ب): استجواب الجهاز، (ب) بمعدل بطيني أسرع.

✅ C (رفرفة أذينية بـ(أ)، رفرفة أذينية+VT بـ(ب)).

(أ): انحرافات A>V، A-A منتظم~200ملي(300/د) = رفرفة أذينية بتوصيل متغيِّر. (ب) بعد دقائق: A-A لم يتغيَّر؛ V أصبح منتظمًا وأسرع، V-V=270ملي. انتظام V-V بلا كونه مضاعفًا لـA-A يوحي بـAV dissociation — اضطرابان نادران معًا: رفرفة+VT. شكل V وT المرافقة تغيَّرا أيضًا بين (أ) و(ب) يدعم VT. قد يكون VT مُحرَّضًا بالرفرفة نفسها أو توقف دوائي المنشأ.

س2

DDD PM بدوخة، الاستجواب الأولي سلبي

Figure 14.33 — الشكل 14.33 — هولتر: توقفات واضحة بلا تحفيز بطيني.

✅ (A أو B — فرط تحسس بطيني أو غياب التقاط بطيني).

موجتان أذينيتان غير مُتعقَّبتين مع فترة توقف. غياب التحفيز البطيني=فرط تحسس V، أو غياب التقاط (قد تكون الشوكات صغيرة يصعب تمييزها بالهولتر). ضعف التحسس الأذيني مُستبعَد (يُنتج عادةً تحفيزًا أذينيًا زائدًا يُتبَع لاحقًا بتحفيز بطيني — لا يُفسِّر توقفًا).

س3

استجواب ناظمة مريض س2

Figure 14.34 — الشكل 14.34 — A: EGM يُظهر ضجيجًا بالقناة البطينية (أسهم)، يُفسَّره الجهاز كـVS. B: اتجاه مقاومة سلك V يتناقص تدريجيًا بالوقت.

✅ B (خلل بعزل السلك).

ضجيج غير منتظم الشكل/التوقيت بشدة يُفسَّر كـVS = فرط تحسس ناجم عن مشكلة بالسلك، يمنع التحفيز البطيني. بغياب ECG سطحي متزامن، قد يُخلَط هذا مع نشاط ذاتي/VT حقيقي — قد يُسجِّله الجهاز كـNSVT قصير، يستدعي أحيانًا هولتر خارجي للتأكيد. القناة الأذينية تلتقط أيضًا النشاط البطيني البعيد (رؤوس أسهم) لكن دون تتبع. الانخفاض التدريجي بالمقاومة (لا الارتفاع المفاجئ) يدعم عيب العازل تحديدًا لا الكسر.

✅ انتهى القسم "14: منظم ضربات القلب الدائم وICD" بالكامل — أضخم قسم تقني بالكتاب

→ الجزء 43 ↩ فهرس الفصل الجزء 45 ←