CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 45
15
الدراسة الكهربية الفسيولوجية الأساسية (EP Study)
I
مفاهيم عامة، التخطيطات داخل القلب
4 قساطر رئيسية: RA، RV، His، CS — تُسجِّل EGMs وتُستخدَم للتحفيز أيضًا. قساطر His وCS غالبًا متعددة الأقطاب(قريبة/متوسطة/بعيدة). قسطرة His توضع عبر الصمام ثلاثي الشرف، بالحاجز البطيني الغشائي العلوي.
خصائص كل تسجيل: RA=موجة A. RV=موجة V. His=3 موجات (A،H،V) — A بتسجيل His متأخرة قليلاً عن A بـRA (تأخر انتقال). موجة His ضيقة وصغيرة السعة (شريط ضيق)، تقع بين A وV. CS=A رئيسية بشكل أساسي، قد تُظهر V بعيدة منخفضة السعة.
الخطوة الأولى دائمًا: مقارنة بـECG سطحي. A=يتزامن مع P. V=يتزامن مع QRS (يصطف دائمًا معه بصرف النظر عن القناة). H يقع بين A وV.
الفاصلان الأساسيان: AH=التوصيل عبر عقدة AV (من بداية A بتسجيل His حتى بداية H). HV=التوصيل عبر هيس وما بعده (من بداية H حتى أقدم تنشيط بطيني — عادة بداية QRS على ECG، لا V بتسجيل His/RV، لأن QRS السطحي يبدأ عادة قبلهما، أقرب لـV بـRV). الفاصل الوحيد الذي يتطلب ECG سطحيًا للقياس، لا فقط للتعرف.
القيم الطبيعية: AH=60-120ملي؛ HV=35-55ملي. HV شديد الزيادة إن>100ملي.
تقنيتا التحفيز المبرمج: 1. النبضة الإضافية (Extrastimulus): S2 مبكرة تدريجيًا بعد تسلسل S1 أساسي(~8نبضات بطول دورة ثابت). 2. التحفيز المتزايد (Incremental): تسلسل ثابت أسرع من الأساسي، يُزاد تدريجيًا.
II
اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني بمختبر EP
إطالة AH أو A بلا H/V = حصار عقدي (Mobitz I عادة) — لا داعٍ فوري لـPPM.
إطالة HV، أو A متبوعة بـH بلا V = حصار تحت عقدي (Infranodal) — أخطر، مؤشر أوضح لـPPM حتى لاعرضيًا. قد يكون داخل هيس (H مطوَّلة/متجزئة/منقسمة) أو تحته.
إطالة HV، أو A متبوعة بـH بلا V = حصار تحت عقدي (Infranodal) — أخطر، مؤشر أوضح لـPPM حتى لاعرضيًا. قد يكون داخل هيس (H مطوَّلة/متجزئة/منقسمة) أو تحته.
طرق التحريض: تحفيز متزايد، نبضة إضافية، أو أدوية(بروكاييناميد).
التحفيز المتزايد: عقدة AV توصيل تنازلي(Decremental)+جموح أطول مع زيادة السرعة (عكس عضلة القلب). AH يطول تدريجيًا، قد يظهر Wenckebach. طول دورة Wenckebach الطبيعي≤450ملي(≥130/د). حدوثه بمعدل أبطأ=مرض عقدي. HV لا يجب أن يتغيَّر — زيادته(>100ملي) أو سقوط V مع تحفيز سريع = حصار تحت عقدي.
تقنية النبضة الإضافية: فترة الجموح الفعّالة لعقدة AV=أقصر A-A تتوقف عنده A عن توليد H. فترة الجموح الفعّالة الأذينية=أقصر فاصل لا يُولِّد A إطلاقًا. فترة جموح عقدة AV مرضية إن>425ملي.
III
تقييم العقدة الجيبية
تحفيز أذيني سريع بالإزاحة(~30ث) يُثبِّط العقدة الجيبية (شبيه بـAF) — تحتاج وقتًا لاستعادة نشاطها بعد التوقف.
SNRT=الفاصل بين آخر A محفَّزة وأول A عفوية لاحقة. العقدة المريضة: SNRT مطوَّل.
SNRT المصحح=SNRT−طول الدورة الأساسية(A-A قبل التحفيز). مثال: SNRT=1100، دورة أساسية=700 → مصحح=400. الطبيعي:<550ملي.
SNRT المصحح=SNRT−طول الدورة الأساسية(A-A قبل التحفيز). مثال: SNRT=1100، دورة أساسية=700 → مصحح=400. الطبيعي:<550ملي.
استجابة ضعيفة للأتروبين+بروبرانولول (إزالة النغمة الذاتية) تدعم مرض العقدة الجيبية أيضًا.
ملاحظة حاسمة: مراقبة النظم (ربط الأعراض بحصار متقطع/توقف موثَّق) أدق وسيلة لإثبات السببية. التقييم الغازي لا يملك حساسية/نوعية عالية. الاستثناء: الحصار تحت العقدي بذاته (سقوط V أو HV>100ملي) = علامة نوعية لاضطراب خطير، تستدعي PPM بصرف النظر عن الأعراض.
IV
تمييز VT عن SVT بـEGM
يُسهِّل EGM تحديد AV dissociation. الخطوات: (1) حدِّد انحرافات V (تصطف مع QRS السطحي)؛ (2) حدِّد A بقنوات RA/His.
المعايير: V>A=VT. A>V=SVT. A=V: قد يكون SVT، أو VT بتوصيل VA1:1.
تحديد المصدر: هل يبدأ بـV أم A؟ أي فاصل يتغيَّر أولاً؟ بـVT: يبدأ بانحراف V، تغيُّر A-A يتبع تغيُّر V-V (لا العكس).
VT عمومًا: V>A مع AV dissociation، لكن قد يترافق مع VA بنسب متفاوتة(1:1،2:1،3:1). بانفصال AV: عادة لا موجات His. بارتباط AV: قد تظهر His (توصيل VA رجعي).
V
المسارات المزدوجة بعقدة AV
طبيعيًا، نبضة إضافية مبكرة تُبطئ التوصيل بزيادة تدريجية بـAH (فترة مقاومة نسبية) حتى سقوط H/V نهائيًا.
قفزة AH (AH Jump): إن حدث، مع نقصان طفيف بـA-A(مثلاً340→330ملي)، زيادة غير متناسبة بـAH(≥50ملي) بدل التدريجية الطبيعية — يدل على مسارين: سريع وبطيء.
السريع: يُوصِّل النبضات الطبيعية ومعظم الإضافية. البطيء: أبطأ لكن فترة جموح أقصر.
نبضة مبكرة جدًا: تسقط بفترة الجموح المطلقة للسريع → تعبر عبر البطيء (AH Jump). بما أن البطيء يتعافى أسرع، قد يسمح بعودة رجعية عبر السريع (إن تعافى بما يكفي) = دائرة إعادة دخول بطيء-سريع → AVNRT.
