↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 46)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 46

VI

AVNRT: الآلية والـEGM

أثناء AVNRT: A ينتقل عبر المسار البطيء للبطين(V)+الأذين(A) رجعيًا بسرعة، شبه متزامن.

Figure 15.5
الشكل 15.5 — V وA يتقاربان تقريبًا، VA<70ملي داخل القلب (يقابل RP<90ملي سطحيًا).
Figure 15.6
الشكل 15.6 — بعد V، أقدم نشاط أذيني بقسطرة His، ثم ينتشر لـRA وLA(عبر CS). VA قصير جدًا، شبه متزامن تمامًا مع V.
VII

AVRT: Orthodromic وAntidromic

المسار الإضافي يربط A بـV، يُوصِّل كليًا(ظاهر=WPW) أو جزئيًا(كامن). أسرع من عقدة AV لكن فترة جموح أطول.

Orthodromic: PAC يُوصَّل عبر العقدة (المسار قد يكون لا يزال جموحًا)، بحلول وصوله للبطين، المسار تعافى → توصيل رجعي سريع. A عبر His نزولاً، رجعيًا سريعًا عبر المسار. بخلاف AVNRT، A وV ليسا متقاربين بالدرجة نفسها.
Antidromic: توصيل أمامي عبر المسار — نادر أن يبدأه PAC (المسار عادة يُحجَب قبل العقدة بسبب فترة جموحه الأطول). يحدث فقط إن كانت فترة جموح المسار أقصر من العقدة — A عبر المسار نزولاً، رجعيًا عبر His.
Figure 15.7
الشكل 15.7 — Orthodromic: نمط A-H-V-A-H (تسلسل طبيعي نزولاً، ثم A رجعية بعد V). Antidromic: A-V-H-...-V (المسار يتخطى His نزولاً).
قسطرة CS تُساعد بالتمييز+تحديد الموقع: أقدم نشاط أذيني رجعي:
  • AVNRT: His، يتبعه CS القريب.
  • AVRT وحشي أيسر: CS البعيد.
  • خلفي حاجزي: CS القريب.
  • وحشي أيمن: RA.

خلال الدراسة القاعدية (قبل تحريض الاضطراب): تحفيز البطيني+رسم خريطة التنشيط الأذيني الرجعي. طبيعيًا: أقدم نشاط بـHis (مركزي، ينتشر لكلا الأذينين). مسار إضافي: ينتشر لأحد الأذينين أولاً (لامركزي) — أحيانًا يبدو طبيعيًا إن المسار أمامي حاجزي.

تمييز

تسرع الأذين مقابل AVNRT/AVRT

Figure 15.8
الشكل 15.8 — مقارنة أقدم تنشيط أذيني: AVNRT(His ثم CS قريب ثم RA، VA قصير جدًا)؛ AVRT وحشي أيسر(CS/LA)؛ AVRT وحشي أيمن(RA، يليه His/الحاجز، ثم LA)؛ AT(RA أو CS/LA حسب المنشأ).
AT يُشابه AVRT أحيانًا (أقدم نشاط بـRA أو CS). يُميَّز عنهما: بتحفيز بطيني مع استدراج الأذين(Entrainment) ثم إيقاف — بـAT: نمط V-A-A-V (بخلاف AVRT/AVNRT). قد لا يلتقط التحفيز البطيني الأذين إطلاقًا (يستمر بإيقاعه الذاتي منفصلاً) — بخلاف AVRT حيث لا يمكن فصل A عن V.
علامة تشخيصية لمسار إضافي أمامي: منبِّهات أذينية إضافية متدرجة لا تُطيل فترة AV (تبقى ثابتة) حتى يُحجَب المسار وينتقل التوصيل للعقدة — بخلاف العقدة (إطالة تدريجية/توصيل تنازلي طبيعي). دليل على وجود مسار إضافي.
VII (تتمة)

طول الدورة، وتحريض الاضطرابات

طول الدورة (بدل المعدل): =60000/المعدل. مثال:150/د→400ملي.
الاضطرابات العودية فوق البطينية: تُحرَّض بمنبِّهات أذينية إضافية تقع بفترة جموح أحد أذرع الحلقة (المسار السريع بـAVNRT، المسار الإضافي بـAVRT، خلايا أذينية بـAF/Aflutter). AVRT قد يبدأ من الأذين أو البطين.

الاضطرابات التلقائية (كـAT التلقائي): لا تُحرَّض بالتحفيز — قد تُحرَّض بكاتيكولامينات(إيزوبروتيرينول).
VIII

الرفرفة الأذينية: التشريح والاستئصال

دارة إعادة دخول كبرى بـRA، مستوى أمامي يمينًا-يسارًا، أساسها البرزخ الكافو-ثلاثي الشرف(CTI) — يحده IVC+Crista terminalis خلفًا، الحلقة ثلاثية الشرف أمامًا. Crista terminalis (شريط ليفي) يُشكِّل حاجزًا كهربائيًا يسمح باستمرار الدارة.

Figure 15.9
الشكل 15.9 — منظر جانبي RAO لـRA: Crista terminalis يفصل الجزء الأمامي(ثلاثي الشرف) عن الخلفي(IVC). البرزخ الكافو-ثلاثي الشرف(CTI) نفق ضيق أمام Crista. دارة الرفرفة تدور أمام IVC/Crista، بمحاذاة الحلقة ثلاثية الشرف.
ملاحظات تشريحية: عقدة AV بالحاجز بين الأذينين. حزمة His تمتد للحاجز البطيني الغشائي خلف الصمام الأبهري(الشرف غير التاجي)، تنقسم عند الحاجز العضلي لفرعين. مثلث كوخ (يحيط بعقدة AV): فوهة CS، وريقة الحاجز ثلاثي الشرف، وتر تودارو.
قسطرة Halo (10-20قطبًا): تُوضَع بـRA عابرة البرزخ، موازية لدارة الرفرفة. تُفعَّل الأقطاب تتابعيًا عكس عقارب الساعة → نمط متعرج(Zigzag) بانحرافات A، من الأقطاب القريبة للبعيدة.
→ الجزء 45 ↩ فهرس الفصل الجزء 47 ←