Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

VIII (تتمة)

رسم خرائط الرفرفة الأذينية

Figure 15.13 — الشكل 15.13 — التنشيط الأذيني بطول قسطرة Halo من القطب10 لـ1 بشكل متعرج. الأقطاب1-2=بعيدة(طرفية)، 9-10=قريبة. التنشيط ينتشر عكس عقارب الساعة من10 نزولاً لـ1، ثم CS+His، ثم يعود لـ10. **RA بحالة تنشيط مستمر** طوال التسجيل، بلا مرحلة عازلة ساكنة. **القاعدة الثابتة:** المركب المتوافق مع QRS السطحي=V؛ الباقي=A.

Figure 15.14 — الشكل 15.14 — مثال آخر برسم خرائط الرفرفة (أقطاب1-9)، منظر فلوري LAO يُفرش مستوى القسطرة أمام العين (بخلاف RAO الموازي للمستوى). التنشيط من9 نزولاً لـ1 وHis، عكس عقارب الساعة.

نتيجة الكي

تأكيد إغلاق CTI

Figure 15.15 — الشكل 15.15 — (a) قبل الكي: تحفيز من CS يُظهر توصيلاً ثنائي الاتجاه نحو RA العلوي والسفلي معًا. (b) بعد نجاح كي CTI: حصار التوصيل عبره → **توصيل أحادي الاتجاه**، تنشيط تسلسلي من10 نزولاً لـ1 فقط.

X

رسم الخرائط من أجل الكي: آلية التحريض

الاضطرابات المعاودة تُحرَّض/تُنهى بالتحفيز الكهربائي المبرمج. الآلية: التحفيز بدورات قصيرة (من A أو V حسب نوع الاضطراب) يُقلل فترة الجموح ويزيد سرعة التوصيل بالنسيج الطبيعي → يسمح للنبضات المبكرة بالوصول لدائرة إعادة الدخول أبكر → يزيد احتمال البدء.

التقنية: قطار تحفيز تزايدي(S1،~8ضربات) بسرعة ثابتة، ثم منبِّه إضافي واحد/اثنان/ثلاثة(S2-S3-S4) عند فترة اقتران أقصر من طول الدورة.

عوامل تُسهِّل تحريض إعادة الدخول: فرق أكبر بفترة الجموح بين ذراعي الحلقة؛ توصيل أبطأ عبر الفجوة القابلة للاستثارة؛ اقتراب القسطرة من دائرة إعادة الدخول.

تشبيه سريري: "رمي كرة عبر باب دوّار" — الكرة=المنبِّه الإضافي؛ الباب الدوّار=دائرة إعادة الدخول. كلما اقتربت من الباب عند الرمي، زاد احتمال دخولها وتحريك الباب؛ كلما كان الباب أبطأ، زاد احتمال دخول الكرة فيه. القدرة على تحريض الاضطراب من موقع معيَّن توحي بقرب الدائرة منه — خطوة أولى مفيدة برسم الخرائط.

ملاحظات إضافية: SVT سهل التحريض/الإنهاء بتحفيز بطيني = غالبًا AVRT (AVNRT وAT أقل احتمالاً بهذا). مثال موضعي: AVRT أسهل تحريضًا من LA → مسار جانبي أيسر؛ AT مُحرَّض من LA → منشأ يساري.

إعادة الدخول الوظيفية (AVNRT، Aflutter) أصعب تحريضًا من التشريحية (Scar reentry، AVRT). الاضطرابات التلقائية (بعض AT) لا تُحرَّض بالتحفيز المبرمج إطلاقًا.

خطوات التقييم بعد التحريض: (1) تحليل تسلسل التنشيط؛ (2) تحفيز A أو V لمعرفة تأثيره (تحديد ضرورة النسيج الأذيني/البطيني لاستمرار الحلقة)؛ (3) أنواع متعددة من رسم الخرائط لتحديد المنشأ بدقة.

مثال

تحفيز البطين لتمييز AVNRT

القاعدة الثابتة دائمًا: ابدأ بمطابقة QRS السطحي مع V بكل القنوات؛ الباقي=A افتراضيًا.

أثناء RV pacing بمريض AVNRT: البطين يلتقط الأذينين رجعيًا عبر حلقة AVNRT. عند إيقاف التحفيز، تستأنف الحلقة بنفس السرعة. الوصل: V-A-V-A. الفاصل V-V بعد التحفيز أطول من طول دورة الاضطراب (بخلاف AVRT: يساوي تقريبًا، أو ضمن115ملي منه).

خارج التحفيز: V وA يحدثان تقريبًا بنفس الوقت (أقدم A بـHis، يتبعه CS ثم RA) — متراكبان لأنهما من نفس حلقة AVNRT. بخلاف RV pacing حيث يظهر فاصل واضح بين V وA.

Figure 15.16 — الشكل 15.16 — **يسار (V pacing):** فاصل V-A واضح. **يمين (AVNRT):** V-A متراكب/مندمج تقريبًا (الأسهم تُظهر الاندماج).

AT: يمكن استدراجه بتحفيز بطيني بلا تأثير على البؤرة/الحلقة الأذينية ذاتها. عند الإيقاف: A التالي لا يمكنه النزول عبر AV node (لا تزال جموحة) → المحور الأذيني يبدأ الانتشار مجددًا → نمط الوصل المميز: V-A-A-V.

مفهوم

رسم الخرائط بالتنشيط (Activation Mapping)

تحديد موقع أقدم تنشيط بالنسبة لأقطاب القساطر (RA،RV،His،CS±LA/LV) بعد تحريض الاضطراب. موقع أقدم تنشيط = مكان الحلقة/البؤرة.

أمثلة: AT — الإشارة الأذينية الموضعية بأقدم موقع تسبق P السطحية. VT — الإشارة البطينية الموضعية تسبق QRS.

Orthodromic AVRT: ابحث عن أقدم تنشيط أذيني بعد QRS (الحاجز الخلفي/LA) — ممكن حتى بلا تحريض فعلي: تحفيز V مع رصد أقدم A رجعي (مركزي=طبيعي؛ لامركزي=مسار).

مسار أمامي: تحفيز A، رصد أول جزء من CS/RV يتنشَّط بعد A. عند التحفيز من موقع المسار: فاصل A-V قصير جدًا(<60ملي عادة). كلما اقترب موقع التحفيز الأذيني من المسار، ازداد "تبكير" (Pre-excitation) QRS. عند QRS مسبق الإثارة أساسًا: تسجيل V بموقع المسار يسبق QRS السطحي؛ قد يُسجَّل جهد حاد صغير (Bypass potential). مسار وحشي أيمن مشتبه: قسطرة عبر الحلقة ثلاثية الشرف تلتقط A+V — أقصر A-V يُحدِّد الموقع.

مفهوم

رسم الخرائط بالاستدراج والفاصل بعد التحفيز (PPI)

مثال: AT عودي. بعد تحديد أقدم تنشيط، تحفيز من ذلك القطب بسرعة تفوق طول دورة الاضطراب بـ20-50ملي، ثم إيقاف.

PPI=طول دورة الاضطراب (مقاسًا من قطب التحفيز) → التحفيز من داخل الحلقة. PPI>طول الدورة (بمقدار المسافة لموقع الحلقة الفعلي) → التحفيز من خارجها.

Figure 15.17 — الشكل 15.17 — (a) استدراج من داخل الحلقة: تعود الدورة لموقع التحفيز بنفس سرعتها الأساسية → PPI≈طول الدورة. (b) من خارجها: زمن إضافي للوصول لموقع التحفيز(سهم متقطع) → PPI>طول الدورة.

خصائص إضافية داعمة: تشابه شكل A بالتحفيز مع A أثناء الاضطراب. نمط التنشيط مطابق (مثال: بالرفرفة النموذجية، Overdrive pacing من البرزخ يُظهر نفس النمط المتعرج كالرفرفة التلقائية).