Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

II (تتمة)

جهد الفعل بالعقدتين الجيبية والأذينية البطينية

Figure 16.2 — الشكل 16.2 — جهد فعل SA/AV: الطور4=إزالة استقطاب تلقائية. الطور0=اعتماد على الكالسيوم(لا الصوديوم كالأذين/البطين) — **لذا حاصرات الكالسيوم تُبطئ التوصيل بكلتا العقدتين.** الطور0 أبطأ من الأذين/البطين — يُفسِّر بطء التوصيل الطبيعي عبر AV node. الطور4 يعتمد على قناة If(مزيج K+Na).

إزالة الاستقطاب التلقائية بالطور4 قد تُشاهَد أيضًا بخلايا أذينية/بطينية مصابة بإقفار → زيادة تلقائية.

آلية

إعادة الدخول: الشروط والآلية الكاملة

الشروط: منطقتان متجاورتان(A،B) بفترتي جموح وسرعتي توصيل مختلفتين، بينهما حاجز تشريحي/وظيفي. شرط أساسي: المسار ذو الجموح الأقصر(A) يجب أن يكون الأبطأ توصيلاً.

العوامل المُسهِّلة: فرق أكبر بفترتي الجموح(="منطقة تسرع القلب")=تحريض أسهل. توصيل أبطأ بـA=استمرارية أعلى (يُولِّد فجوة قابلة للاستثارة).

Figure 16.3 — الشكل 16.3 — **الإيقاع الطبيعي:** ينتشر التنشيط عبر A وB معًا بنفس الوقت. **بعد نبضة مبكرة:** B لا يزال جموحًا(جموح طويل)، A تعافى(جموح قصير). التنشيط يعبر A، يصل لنهاية B: (i) إن B لم يتعافَ بعد=لا اضطراب. (ii) إن تعافى B(بفضل تأخر التوصيل عبر A)=توصيل رجعي عبره، تصل النبضة الرجعية لـA أسرع من نبضة العقدة الجيبية التالية — A(جموح قصير) تسمح بالانتشار من جديد → **دوران مستمر=تسرع بإعادة الدخول.**

أمثلة حواجز: تشريحية: ندبة بعد MI، تليف، اعتلال عضلة قلب. وظيفية: Crista terminalis(الرفرفة)، المسار البطيء(AVNRT)، المسار الإضافي(AVRT، سريع مقابل عقدة أبطأ).

النسيج حول الندبة: توصيل بطيء+جهد فعل أقصر+إعادة استقطاب أقصر من المحيط. الألياف العرضية (لا الطولية) تُبطئ الانتشار (آلية الوصلات الفجوية).

فيزياء

الفجوة القابلة للاستثارة

Figure 16.4 — الشكل 16.4 — **الفجوة**=جزء الحلقة الخارج من الجموح، قادر على استقبال موجة جديدة. **توصيل سريع:** فجوة أصغر — صعوبة الحفاظ على إعادة الدخول (منبِّه إضافي يُحجَب غالبًا؛ قد يصطدم بذيل الموجة وينكسر). **توصيل بطيء:** فجوة أكبر — يسهل الاستمرار (المنبِّهات تُستدرَج بسهولة).

3 عوامل استدامة إعادة الدخول: (1) بطء التوصيل؛ (2) قصر فترة الجموح؛ (3) حجم حلقة كبير(كـRA الكبيرة بالرفرفة).

تأثيرات

تأثير PVC/التحفيز البطيني على إعادة الدخول

Figure 16.5 — الشكل 16.5 — **يسار:** النبضة المبكرة تُحجَب بالجزء الأمامي من الحلقة(يصادف جموحًا) = **إنهاء.** **يمين:** تدخل الحلقة وتُستدرَج(توصيل بطيء، فجوة كبيرة، لا تصادف جموحًا) = **استمرار/إعادة ضبط.**

3 تأثيرات محتملة على إعادة دخول تشمل البطين (VT/AVRT):

إيقاف: يدخل الحلقة ويحجبها.
الانخراط(استدراج/إعادة ضبط): يدخل ويُصبح جزءًا منها. إن كان التحفيز أسرع من طول الدورة+فترة جموح قصيرة كفاية+فجوة كبيرة كفاية → استدراج. PPI=RR بالاضطراب ("إعادة ضبط"). خطر ATP: قد يُقصِّر طول الدورة ويُسرِّعه.
عدم تأثير مباشر (خاصة VT صغير/Microreentry): البؤرة بعيدة عن الحلقة، التحفيز يُنشِّط معظم/كل البطين لكن الحلقة تستمر مستقلة → PPI>طول الدورة. لا يحدث عادة مع AVRT (الحلقة تشمل جزءًا كبيرًا من عضلة البطين — التحفيز إما يدخل الدورة أو يكسرها).

AVNRT وAT: قد ينكسر بـPVC/تحفيز بطيني إن وصل رجعيًا للحلقة — غير مرجَّح (الحلقتان بعيدتان عن البطين). عادة: لا يتأثر طول الدورة، تستمر مستقلة عن QRS، غالبًا AV dissociation.

III

الآلية العامة لعمل مضادات النظم

إما إبطاء التوصيل عبر الحلقة (خاصة فئة I)، أو زيادة فترة الجموح (خاصة فئة III).

تحذير حاسم — التأثير المُحدِث لاضطراب النظم (Proarrhythmia): إبطاء التوصيل فعّال فقط إن أحدث حجبًا شبه كامل عبر الحلقة. إبطاء بلا حجب/بلا إطالة جموح قد يُسبب اضطراب نظم بذاته — العضلة تتحرر من الجموح بتكرار أكبر، أكثر قابلية للاستثارة، فجوة متزايدة تسمح باستمرار الاضطراب. لذلك: فئتا Ia وIc تُتجنَّبان بمرضى معرَّضين لاضطراب بطيني (EF منخفض، CAD).

أمثلة

ظاهرة R-on-T، وعتبة EAD/DAD

Figure 16.6 — الشكل 16.6 — VF مُستحدَث بـR-on-T: بمريض ذي ندبة/اعتلال/إقفار، تباين فترات الجموح بمناطق مختلفة — PVC أثناء T يصادف جموحًا بمنطقة، يمر بمنطقة أخرى → بدء الدوران العائد.

Figure 16.7 — الشكل 16.7 — بمجرد وصول EAD أو DAD لجهد العتبة، تُفتَح قنوات الصوديوم ويبدأ جهد فعل ثانٍ.

جدول

الجدول 16.1: التمييز بين الآليات الثلاث

	إعادة الدخول	التلقائية	النشاط المُحفَّز
الاستحداث/الإنهاء بالتحفيز	+	−	+
التسهيل بالكاتيكولامين	−/+	+	−/+
الاستجابة لحاصرات الكالسيوم	−	−	+
تثبيط الاضطرابات الأذينية بالأدينوزين	−/+	−	+

بعد التوافق مع التحفيز ثم الإيقاف: إعادة الدخول: فترة ما بعد التحفيز≈طول دورة التسرع. التلقائية/المُحفَّز: إن كان التحفيز من الموقع الفعلي، يُستأنف الدوران بسرعته الذاتية.