↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 8)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 8

IV (تتمة)

جهاز ICD لمتلازمة QT الطويل

Class I: بعد سكتة قلبية سابقة. بالإغماء، حاصرات بيتا قد تكفي؛ ICD إن تكرر.
ملاحظة مهمة: TdP ينتهي تلقائيًا عادة — قد لا يكون ICD مفيدًا جدًا للإغماء وحده؛ صدمة ICD قد تُسبب قلقًا+زيادة كاتيكولامينات → تُحفِّز مزيدًا من TdP/VF.

Class I للإغماء فقط إن: تكرر رغم حاصرات بيتا؛ أو عدم تحملها؛ أو عوامل خطورة عالية أخرى (QTc>500، LQT2-3، عمر<40). Class IIb (لاعرضيين عالي الخطورة): QTc>500؛ نساء+LQT2؛ LQT3 (استجابة أضعف لحاصرات بيتا).

نساء LQT2 بعد الولادة: خطر SCD مرتفع جدًا بالأشهر التسعة التالية (×7 مقارنة بما قبل/أثناء الحمل) — يُوصى بـLifeVest إن لم يكن لديهن ICD.
V-A

مؤشرات زرع ICD: الوقاية الثانوية

يُوصى بـICD لأي VT مستمر بصرف النظر عن EF (دراستا AVID وCIDS)، باستثناء:

  1. VT متعدد الأشكال/VF خلال أول 48 ساعة من MI واسع/STEMI.
  2. VT متعدد الأشكال ثانوي لإقفار نشط قابل للعلاج بإعادة توعية عاجلة.
  3. VT أحادي الشكل مجهول السبب بلا مرض بنيوي/قناة أيونية.
  4. CAD+VT بلا MI حاد، أو بارتفاع طفيف فقط بالتروبونين → يستوفي معايير ICD بصرف النظر عن EF أو إمكانية إعادة التوعية الكاملة.

VT أحادي الشكل (وحتى متعدد الأشكال بغياب MI حاد) يشير غالبًا لندبة، لا تتأثر قابليتها للاستحثاث بإعادة التروية. ACC: "إعادة التوعية وحدها علاج غير فعّال لمنع تكرار VT بمرضى CAD إقفاري مع VT أحادي الشكل مستمر".

V-B

الوقاية الأولية

Class I: اعتلال إقفاري/غير إقفاري، EF≤35%، عرضي (NYHA II-III) رغم العلاج الأمثل.
فترات الانتظار: >40 يومًا بعد MI حاد؛ >3 أشهر بعد إعادة التوعية بإقفار مزمن؛ >3 أشهر من GDMT باعتلال غير إقفاري (للتأكد من عدم قابلية العكس).
ملاحظات خاصة: إقفاري+EF≤30% → ICD موصى به حتى NYHA I. إقفاري+EF 36-40%+NSVT+استحثاث VT بدراسة EP → ICD (Class I).
الدراسات الداعمة: MADIT II وSCD-HeFT — تخفيض مطلق بالوفيات السنوية 3.5% و2% على التوالي. منحنيات البقاء تتباعد بعد~12 شهرًا (الفائدة طويلة الأمد، لمن يعيشون سنوات). NNT سنويًا (MADIT II) = 25.

MADIT II: إقفاري، Post-MI>40 يوم، EF≤30%، NYHA I-III (75% كان MI قبل>1.5 سنة، الوسيط~5 سنوات). SCD-HeFT: إقفاري أو غير إقفاري، EF≤35%، NYHA II-III؛ 3 أذرع (وهمي/أميودارون/ICD).

لماذا لا يُفيد ICD المبكر بعد MI (تجربتا DINAMIT وIRIS)؟ بالمرحلة المبكرة، الأكثر عرضة لـVT/VF هم أصحاب الاحتشاءات الكبيرة/HF الشديد — حتى لو أُنقذوا من VF، يموتون لاحقًا بفشل الضخ أو PEA. ICD يُحوِّل نمط الوفاة (لا موت مفاجئ→فشل ضخ/PEA) دون تغيير النتيجة النهائية. تحليل MADIT II: الفائدة الحقيقية ظهرت فقط بمن MI لديهم>1.5 سنة (خطر VT/VF ثانوي للندبة يُصبح مهيمنًا بعد استقرار الحالة الحادة).
معايير خطورة إضافية (MADIT II) تزيد احتمال الاستفادة عند اجتماعها مع EF منخفض: AF؛ QRS>120؛ NYHA II-III؛ قصور كلوي خفيف؛ عمر>70. لكن ≥3 معايير، أو قصور كلوي متقدم، أو NYHA IV = أقل استفادة (منحنى U — يُقلل ICD الموت المفاجئ لكن لا الوفيات الكلية بفشل الضخ/الأمراض المرافقة).

تجربة CABG-PATCH: EF<35%+ICD صدري وقت CABG = لا فائدة وفيات (إعادة التوعية بذاتها حسَّنت LV وقللت خطر SCD). لذا: يُعاد تقييم الحاجة لـICD بعد أشهر من إعادة التوعية بـCAD المستقر؛ أعلى خطر SCD بأول 3 أشهر بعد إعادة التوعية أيضًا (كأول 40 يومًا بعد MI).

لا يُنصح بـICD بـFunctional Class IV إلا إن كان مؤهلاً لـBiV pacemaker أو مرشحًا لزراعة القلب. تجربة COMPANION: BiV-ICD قلَّل الوفيات مقارنة بـBiV فقط أو بلا جهاز، بـClass III أو IV المتنقلة.
V-C,D,E

الإغماء مجهول السبب، DCM، وHCM

C. Class I: إغماء مجهول السبب+VT مستمر أو VF مستحث/قابل للتكرار بأهمية ديناميكية أثناء دراسة EP (كجزء من تقييم الإغماء).
D. Class IIa: اعتلال توسعي+إغماء مجهول السبب.
E. HCM: يُوصى بـICD مع: إغماء غير مفسَّر، تاريخ عائلي SCD، أو سماكة حاجز>30ملم.
LifeVest (مزيل رجفان خارجي قابل للارتداء): لمرتفعي الخطورة مؤقتًا بلا معايير ICD — اعتلال غير إقفاري حديث (EF قد يتحسن)، أو أول 40 يومًا بعد MI.

سجل WEAR-IT: استُخدم حتى 3 أشهر؛ 1.1% أُصيبوا بـVT/VF مطوَّل غير مستقر عولج بنجاح، بقي الجميع أحياء حتى نهاية المتابعة. بعد 3 أشهر: EF>35% لـ>40%؛ 40% احتاجوا ICD.

تجربة VEST (RCT الوحيدة، MI حديث<7 أيام+EF<35%): تقليل وفيات اضطراب النظم 0.8% (p=0.18، غير دال) — معظم وفيات LifeVest حدثت بلا ارتداء الجهاز فعليًا؛ فائدة هامشية بالملتزمين. الخلاصة: لا يُوصى به على نطاق واسع، انتقائي جدًا (IIb) لمرضى متحمسين/ملتزمين.

ملاحظة: أميودارون مبكرًا بعد MI قلَّل وفيات اضطراب النظم~35% (EMIAT، CAMIAT) — بديل معقول لمرتفعي الخطورة.

ICD تحت الجلد (S-ICD): بخط الإبط الأوسط، سلك تحت الجلد للقص، بلا سلك وريدي. مناسب لـ: صغار السن (خطر أعطال أسلاك طويل الأمد)، عدم توفر وصول وريدي جيد، خطر عدوى مرتفع. لا يملك خاصية Pacing.
VI-A

VT بلا مرض قلبي واضح: خلل تنسج/اعتلال RV المُسبِّب لاضطراب النظم (ARVD/ARVC)

اعتلال وراثي، استبدال تدريجي لعضلة RV بنسيج ليفي-دهني → توسع RV+أمهات دم موضعية، ثم امتداد لـLV. غالبًا تتأثر القمة والجدار الأمامي لـRV. يظهر بعمر 10-50، أكثر شيوعًا بالرجال، عائلي بـ30% (سائد جسديًا، نفوذية~30%). يبدأ باضطرابات نظم بطينية، يتطور لقصور RV/LV تدريجي.

الميزات التخطيطية لتأخر التوصيل الموضَّع بـRV:
  • انعكاس T بـV1-V3 (بغياب RBBB كامل) = مؤشر قوي جدًا (بالجنسين البالغين). تنبيه: نساء طبيعيات قد يُظهرن انعكاسًا بـV1-V2 (نادرًا V3،~4%).
  • QRS≥110ملي موضعيًا بـV1-V3، والأهم: تباطؤ صعود S (من الحضيض للنهاية)≥55ملي بـ95% من المرضى. V6 طبيعي.
  • موجة إبسيلون (موجبة صغيرة مباشرة بعد QRS).
  • RBBB كامل/غير كامل غير شائع، قد يظهر متقدمًا.
  • VT الناتج ينشأ من RV → شكل LBBB.
  • الشذوذات تزداد بالوقت؛ الجهود المتأخرة (Signal-averaged ECG) حساسة أيضًا للتشخيص.
Figure 9.10
الشكل 9.10 — مثال تخطيطي لـARVD يُظهر السمات المميزة الموضعية بـV1-V3: انعكاس T، تباطؤ صعود S، وإمكانية رؤية موجة إبسيلون.
→ الجزء 7 ↩ فهرس الفصل الجزء 9: تتمة ARVD، بروغادا، CPVT ←