اضطرابات التامور

• تبقى ضغوط RV/LV الانبساطية متساوية.
• يبقى ضغط RA مرتفعًا (أو ينخفض<50%).
• قد يبقى الضغط التأموري مرتفعًا.
• الهبوط Y المسطح (سمة السطام) قد يُصبح عميقًا بعد التفريغ (سمة العاصر).

إذن: انصباب على أرضية التهاب تأمور عاصر. بالتأمور غير المطاوع، قد يحدث سطام بكمية سائل صغيرة نسبيًا.

مؤشرات ترجِّح هذا التشخيص: انصباب صغير نسبيًا(1.5-2سم) مع اختلال شديد غير متناسب(ارتفاع شديد بـJVP). الانصبابات الدموية+الليفية مع قشرة تأمورية غالبًا عاصرة(حتى50%).

بالإيكو: E'إنسي>E'جانبي؛ تحرك حاجزي تنفسي بارز.

يُشاهَد بأي منشأ، خاصة مجهول السبب، عادة بالمراحل الباكرة. حتى24% من حالات العاصر و7-16% من السطام تملك فيزيولوجيا مزدوجة. غالبًا التهابي، عابر بـ~90%، يزول بمضاد الالتهاب (عدا الإشعاعي).

مبدئيًا مؤقتًا: إعاضة سوائل (مثلاً دفعة500مل). تجنَّب الإفراط (يزيد تمدد التأمور+التداخل البطيني). تجنَّب إنقاص الحمل المسبق (نترات، مدرات).

بزل التامور: إجراء إسعافي ضروري، يُترك القثطار~3أيام. غالبًا شافٍ بالانصبابات مجهولة السبب+المتأخرة بعد الجراحة. مؤقت على الأقل بالخبيثة. النافذة التأمورية مفيدة خاصة بالنكس/الانصبابات الموضَّعة.

ليكون كبيرًا حجمًا وغير عرضي، يجب أن يكون مزمنًا.

التصنيف: كبير>2سم(~500مل)؛ متوسط1-2سم؛ صغير<1سم. يُقاس بمجموع المسافتين الخاليتين من الصدى(الأمامية+الخلفية) بالانبساط (أصغر من الانقباض، لكنه المسؤول عن الانضغاط الانبساطي ويحدد إمكانية البزل). يجب>2-3سم للبزل الآمن.

1. فيروسي/مجهول السبب: نادرًا كبير/ضاغط، يبقى الأشيع(30-50% من الكبيرة). HIV: معظم الانصبابات صغيرة، لكن الكبيرة تحمل خطر تطور عالٍ(دراسة PRECIA).
2. أورامي(رئة،ثدي،لمفوما،ميلانوما): 20-30% من الانصبابات. ~20% من السطام مجهول السبب ظاهريًا يُكتشَف أورامي المنشأ — أول مظهر للسرطان أحيانًا. سطام=مؤشر أقوى للخباثة من انصباب عرضي بلا أعراض.
3. استقلابي: يوريميا، قصور درق.
4. أمراض النسيج الضام.
5. عدوى جرثومية نوعية/سل: انتشار مجاور(ذات رئة، دبيلة، خراج صمام منفجر، جراحة صدرية) أو دموي.

سياقات خاصة:

1. بعد جراحة قلبية: نزفي باكرًا(أسبوع أول)، أو متأخر(متلازمة ما بعد بضع التامور، يزول خلال أسابيع).
2. بعد MI: باكر(يزول ببطء بأشهر) أو متأخر(Dressler). باكر صغير غير مقلق (مرتبط بالتهاب تأمور تالٍ/قصور قلب). باكر متوسط/كبير يوحي بخطر وشيك لتمزق الجدار الحر.
3. المعالجة الشعاعية: باكر(<سنة، جزء من حاد، قد ناكس) أو متأخر(>سنة، جزء من Effusive-constrictive).
4. HF/فرط الحجم(متلازمة نفروزية،تشمع كبد): صغير/متوسط، رشحي، فقط بقصور أيمن(أوردة التأمور تصب بالجيب الإكليلي). القصور الأيسر المعزول لا يُسبب انصبابًا. الكبير نادر لكن ممكن.
5. نزفي: رض نافذ/مغلق، تمزق الجدار الحر بعد MI، اختلاط PCI(انثقاب إكليلي)، اختلاط زرع أجهزة(تمزق RA/RV). خارج هذه السياقات: طيف واسع(خبيثة،فيروسية،إنتانية).
6. أدوية: مينوكسيديل رئيسيًا؛ متلازمة الذئبة الدوائية(هيدرالازين،إيزونيازيد).

عمومًا: الكبير مجهول السبب=خطر منخفض نسبيًا للسطام. الأورامي/الجرثومي-السلي/HIV/بعد الجراحة=خطر مرتفع. الدموي=خطر وشيك.

الاستراتيجية:

1. بغياب مرض معروف: تحرٍّ عن سرطانات/HIV/سل/استقلابي — CXR، تصوير ثدي، CT صدر، PPD، HIV، TSH، وظائف كلى، عامل رثواني/ANA.
2. CRP/ESR: مرتفعة بغياب سرطان/عدوى/مناعي ذاتي → عملية التهابية(فيروسية/مجهولة السبب).
3. اشتباه أورامي/جرثومي(بما فيه سل): بزل التامور مستطَب(تشخيصي+تصنيفي+خطر سطام عالٍ/"مهدِّد"). ~50% فقط من انصبابات السرطان نقيلية فعليًا(الباقي: فيروسية/انتهازية، كيماوي، انسداد لمفاوي، إشعاع). نزفي مشتبَه(رضي/طبي المنشأ) أو متزايد الحجم = بزل مستطَب.
4. التأكد من "عديم أعراض" حقًا: حتى بضغط تأموري<الضغوط اليمنى، الضغط الجداري(=RV−تأموري) منخفض → يُضعف الامتلاء. مثال: تأموري6+RV انبساطي10 → RV لا ينهار لكن نتاجه منخفض بالفعل — ضغط بمنحدر شديد الانحدار="سطام مهدِّد"(الشكل17.3). دراسة: معظم مرضى الانصباب الكبير عديم الأعراض المبزولين كان لديهم ضغط تأموري مرتفع+ضغط جداري RA منخفض. أعراض مبهمة(تعب،ضيق نفس جهدي) غالبًا اختلال باكر يستدعي البزل.
5. باستبعاد كل ما سبق: مجهول السبب. إن مؤشرات التهاب مرتفعة/علامات التهابية → NSAID+كولشيسين(Class I). متابعة إيكو أسبوعية بالبداية.
6. كبير مزمن مجهول السبب(>3أشهر): خطر سطام33%، قد يحدث فجأة بمستقر لسنوات. الباقي مستقر(قد يتراجع جزئيًا، غالبًا بلا سبب واضح لاحقًا) — مراقبة إيكو دقيقة ضرورية. بديل: تصريف إن استمر>3أشهر.

بزل التامور وحده=علاج شافٍ غالبًا بمجهول السبب — نكس فقط8% بدراسة (لكن دراسة أخرى: 65%بالانصبابات الكبيرة — يُفسَّر التباين بمدة تصريف القثطار). معدل النكس أعلى بالأورامية، رغم كونه خيارًا أوليًا/إسعافيًا مؤقتًا هنا.

إعادة التراكم غالبًا خلال48ساعة بعد التفريغ — التصريف المطوَّل بالقثطار يرتبط بخطر نكس مقبول(<20%) بالأورامية(بقيا متوسط~3.5أشهر). بعض المؤلفين يُوصي بالبزل كعلاج أولي فعّال بالأورامية.

يُترك القثطار حتى يقل التصريف عن25مل/24ساعة. الفائدة التشخيصية الكلية~30%، أعلى(50-80%) بالأورامية/الجرثومية. الفحوص المرسَلة: خلوي، تعداد خلايا، زرع جرثومي/متفطرات، PCR للسل(حساسية عالية).