Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 8: مرض الشرايين المحيطية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 8: مرض الشرايين المحيطية — الجزء 4

V-A

إعادة التروية: الاستطبابات

CLI(استطباب مطلق).
العرج المقيِّد لنمط الحياة رغم برنامج رياضي3أشهر(استطباب نسبي) — مثال: عرج عند المشي أقل من بلوك واحد، أو بأنشطة الحياة اليومية.

PAD مسار حميد نسبيًا من منظور الطرف — خارج CLI، إعادة التروية لا تُغيِّر بوضوح التاريخ الطبيعي.

PAD شديد(ABI≤0.4) بلا أعراض/قرحات ليس استطبابًا بحد ذاته — هؤلاء غالبًا مُقعَدون بأمراض مرافقة تمنعهم من الشعور بالعرج، لا تهديد فوري للطرف. لكن خطر متزايد لفقدان الطرف عند أي أذية جلدية بسيطة — فحص روتيني للكشف المبكر عن القرحات.

سلامة الأنسجة قد تبقى محفوظة سنوات بـPAD شديد، لكن بمجرد فقدان النسيج، إعادة التروية الكاملة+خط جريان مباشر تُصبح ضرورية بأسرع وقت ممكن.

V-B

الجراحة التحويلية مقابل العلاج عبر الجلد

3مقاطع: أبهري-حرقفي، فخذي-مأبضي، تحت مأبضي. كلما أكثر بعدًا، كلما معدلات النفوذية طويلة الأمد أقل بأي وسيلة.

النفوذية الجراحية متفوقة قليلاً على عبر الجلد بكل المستويات، خاصة بآفات TASC C/D بالفخذي-مأبضي(كانسداد SFA طويل).

الاستثناء الوحيد: الطعوم الاصطناعية للمأبضي تحت الركبة/الظنبوبي — نفوذية طويلة الأمد ضعيفة جدًا، لكن قصيرة الأمد قد تكفي لحل CLI بمريض لا يمكن إجراء تدخل عبر الجلد له.

تصريف دموي بعيد(Runoff) ضعيف/صغير يُقلل نجاح كلتا الاستراتيجيتين طويل الأمد، خاصة الجراحة التحويلية.

لكن رغم تفوُّق النفوذية الجراحية: ترتفع الوفيات بعد العملية أكبر بكثير(3-5% مقابل0.5%). مضاعفات رئيسية محيطة بالإجراء أعلى بكثير(قلبية وعائية، كلوية، رئوية، نزفية: 8-10% مقابل1-3%).

Figure 19.2 — الشكل 19.2 — معدلات النفوذية(3سنوات عبر الجلد، 5سنوات جراحيًا): **أبهري-حرقفي:** رأب±دعامة70-90%؛ طعم أبهري-فخذي80-90%؛ إبط-فخذي/فخذي-فخذي65%. **فخذي-مأبضي:** رأب±دعامة50-65%؛ طعم وريدي فوق الركبة60-75%؛ اصطناعي فوق الركبة50-60%؛ وريدي تحت الركبة60-75%؛ اصطناعي تحت الركبة35%. **تحت مأبضي:** رأب±دعامة10-30%(>60% بالدعامات المُطلِقة للدواء)؛ طعم وريدي فخذي-ظنبوبي60%؛ اصطناعي15%.

ملاحظة: نفوذية طويلة الأمد لانسداد SFA طويل كامل(>15سم) عبر الجلد~50%. بيانات النفوذية الجراحية من إرشادات ACC وGray & Sullivan(1997).

الجدول19.5

تصنيف TASC لمدى وتعقيد المرض الشرياني

مرض الشرايين الحرقفية:

TASC C: انسداد طويل كامل بـEIA، أو ثنائي بـCIA، أو تضيقات واسعة بمقطعين(جزء انسدادي) — مثال EIA+CIA، أو EIA+CFA، أو كلا EIA.
TASC D: انسداد كامل أكثر شمولاً بمقطعين رئيسيين(الأبهر البعيد+CIA، أو EIA+CIA، أو كلا EIA)، أو مرض غير انسدادي طويل يشمل الثلاثة(CIA,EIA,CFA).

مرض الفخذي-مأبضي:

TASC C: مرض/انسداد بـSFA و/أو المأبضي>15سم(±تكلس)، لكن ليس انسدادًا كاملاً لكليهما معًا.
TASC D: انسداد كامل بمقطعين رئيسيين(SFA كامل يمتد لـCFA أو المأبضي، أو المأبضي كامل يمتد للتفرع تحت المأبضي).

ملاحظات علاجية حسب TASC: الأقل شمولاً(A أو B: مثال انسداد قصير بـCIA، أو SFA<15سم=TASC B) → عبر الجلد كخيار أولي. TASC C: إما عبر الجلد أو جراحيًا(يُوصى به أولاً بـA/B، بديل أولي مقبول بـC). TASC D: جراحيًا عادة إن مناسبًا.

إعادة التضيق تُعالَج برأب الوعاء إن ممكن؛ بعد تضيق ثانٍ، يُنظَر بالجراحة. فشل رأب الوعاء عادة لا يمنع العلاج الجراحي لاحقًا.

تجربة

تجربة BASIL، والعلاج الهجين

مقارنة عشوائية(BASIL): جراحة تحويلية مقابل عبر الجلد بمرضى CLI+مرض تحت المغبن. عبر الجلد: مضاعفات ما بعد الإجراء أقل، مراضة أقل، تكلفة أقل. لكن المرضى الذين عاشوا>سنتين كان لديهم معدل بتر أقل مع الجراحة — يوحي بأن مرضى CLI الأقل مراضة مع أمراض مرافقة أقل قد يستفيدون من الجراحة المبكرة.

مثير للاهتمام: معظم مرضى CLI بالدراسة لم يكونوا مؤهلين للجراحة(أمراض مرافقة) أو للتدخل عبر الجلد(تعقيدات تقنية)، ~50% لم يكونوا مؤهلين لأي علاج(معدل بتر مرتفع لاحقًا).

باختصار: عبر الجلد=ميزة انخفاض الوفيات/المضاعفات المحيطة بالإجراء؛ الخيار الوحيد بأمراض قلبية وعائية شديدة مرافقة أو غياب أوردة صالحة للطعم؛ نفوذية أقل طويل الأمد لكن مقبولة(خاصة TASC A,B,±C).

العلاج الهجين(Hybrid): يُستخدَم متكررًا خاصة بـCLI+مرض متعدد المقاطع — مثال: دعامة بالحرقفي+استئصال باطنة للفخذي المشترك، أو جراحة تحويلية فخذي-مأبضية لـSFA.

→ الجزء 3 ↩ فهرس الفصل الجزء 5 ←