الجراحة الأبهرية-الفخذية: إطباق الأبهر تحت الكلوي، خياطة طعم صناعي للأبهر ثم للشرايين الحرقفية، يليها إغلاق الأبهر البعيد بدبّاسة. يوقف الجريان الأصلي عبر الأبهر، يُحوِّله كله عبر الطعم للشرايين الفخذية المشتركة وللحرقفية الداخلية بشكل راجع.
الشكل 19.3 — يسار: إطباق الأبهر تحت الكلوي+خياطة الطعم للحرقفية/الفخذية. يمين: كل الجريان من الأبهر يُحوَّل عبر الطعم للفخذية المشتركة ثم المحيطية، مع جريان راجع للحرقفية الداخلية — يضمن خط جريان مباشر ومستقر.الفائدة التقنية: منع الجريان التنافسي مع الحرقفية الأصلية، تحسين النفوذية طويلة الأمد.
مفاغرة طرف-إلى-طرف بالأبهر تمنع التنافس بالجريان، تُحسِّن النفوذية. يُترَك الأبهر الأصلي مفتوحًا(طرف-إلى-جانب) أحيانًا: للحفاظ على المساريقي السفلي/شريان كلوي إضافي منخفض؛ أو عند عدم توقُّع جريان راجع لأي حرقفي داخلي(انسداد الحرقفية الخارجية).
مرض شديد بجانب واحد+أقل تعقيدًا بالآخر: رأب+دعامة بالجانب الأقل تعقيدًا، مع طعم فخذي-فخذي من الجانب السليم للمريض؛ أو بديلاً طعم إبطي-فخذي.
هذه الجراحات خارج التشريح الطبيعي(فخذي-فخذي، إبطي-فخذي) أقل تعقيدًا من الأبهرية-الفخذية، مفيدة بالخطورة الجراحية العالية — لكن نفوذية أقل طويل الأمد.
مستوى المفاغرة البعيدة: عند الفخذي المشترك(CFA) إن سليم؛ عند العميق(Profunda) أو متشعبًا لكلا Profunda وSFA إن امتد المرض لـCFA. SFA عرضة لإجهاد حركي كبير، لذا ليس جريانًا خارجيًا قويًا للطعم — يجب أن تشمل الجراحة دائمًا CFA أو Profunda(يوفر جريانًا قويًا للمأبضي حتى مع انسداد SFA).
VI-A-2
المجازات الفخذية-المأبضية أو الفخذية-الظنبوبية
يُستخدَم الوريد الصافن أو طعم صناعي. يُفضَّل الوريدي، خاصة تحت الركبة.حتى مع مرض بعيد، المفاغرة القريبة عند CFA(استئصال باطنة إن مريض). نادرًا، بمرض تحت مأبضي+سلامة الفخذية-المأبضية، طعم بين المأبضي وأحد الظنبوبيين.
VI-B
الجوانب التقنية لإعادة التروية عبر الجلد: المستوى الحرقفي
النفاذ: الفخذي وتحت المأبضي عادة عبر نفاذ فخذي مقابل(Crossover sheath) — كذلك الحرقفي الخارجي.الحرقفي المشترك المعزول عادة عبر نفاذ فخذي مماثل(لكن يُطلَب نفاذ مقابل للتصوير/تخطيط النفاذ/حماية السلك). لذا النفاذ الفخذي المقابل=نقطة البداية بمعظم التدخلات المحيطية.
1. المستوى الحرقفي: دعامة الحرقفي متفوقة على رأب البالون البسيط(نتائج فورية+نفوذية طويلة الأمد). TASC C/D: نفوذية أقل نجاحًا لكن مقبولة.
SFA يتعرض لإجهاد كبير(انحناء، لَيّ، ثني، تمديد) — يُفسِّر إصابته الشائعة بالتصلب العصيدي. عند إصابته، غالبًا يُسَدّ كليًا(حتى75% من آفات SFA المهمة انسدادية كاملة). يُفسِّر النتائج الضعيفة طويلة الأمد بالانسدادات الطويلة>15سم(TASC C) — نفوذية≤50%.
الدعامات ذاتية التوسع(نيكل-تيتانيوم) حسَّنت النفوذية خاصة بالآفات متوسطة الطول(6-15سم).
الشكل 19.4 — (a)SFA مسدود كليًا من الفوهة حتى المأبضي(TASC C)، إعادة تروية عبر Profunda كالمعتاد. (b)SFA بعد وضع الدعامة(السهم).
مرنة، قابلة للتعافي بعد السحق، لكن خطر كسر~5-15%. الكسر يزيد خطر إعادة التضيق/الانسداد(خطر إعادة انسداد50% مع كسر محيطي كامل). يزداد خطر الكسر مع طول الدعامة(>16سم) ومع الدعامة البعيدة عند المأبضي.
التوسيع الطويل(>15سم) يرتبط بخطر مرتفع لإعادة التضيق(50%) — ليس متفوقًا بوضوح على: رأب البالون، أو الاستئصال العصيدي+بالون مطلي دوائيًا(دعامة محدودة فقط للمقاطع ضعيفة النتيجة).
الدعامات الدوائية(Paclitaxel) نفوذية أعلى معتدلاً من العارية. البالونات المطلية دوائيًا تُطلِق الباكليتاكسيل بالجدار عند النفخ، تُحافَظ لأشهر → نفوذية أعلى بعد سنة.
إعادة تضيق SFA تُعالَج برأب بالون/استئصال عصيدي(خاصة إن غير انسدادي)، لكن النفوذية تبقى منخفضة(~50%) — تُحسَّن ببالونات مطلية أو استئصال عصيدي بالليزر.
الشريان المأبضي: دعامة إن لزم، لكن يُفضَّل الاستئصال العصيدي/رأب البالون كخيار أولي(تجنُّب خطر الكسر، الحفاظ على منطقة هبوط لجراحة مستقبلية).
المأبضي القريب(عند Adductor hiatus، يتقاطع مع عظم الفخذ) يتعرض لإجهاد أكبر من المتوسط(عند المفصل) — الدعامة هنا تحمل خطر كسر+ضرر زائد بحافتها(الدعامة أقل مرونة من الشريان). مع ذلك، آمنة عند الضرورة.
