VI-B-3
المستوى تحت المأبضي الكامل
مرض الشرايين تحت المأبضية لا يُسبب عرجًا شديدًا/CLI ما لم يكن جريان المأبضي أو كلا AT وPT متأثرًا. يجب أيضًا تأثر الأجزاء القريبة لحدوث عرج بالساق(عادة الجزء البعيد).
يُوصى بإعادة توعي وعاء واحد على الأقل بمرضى إصابة وعاءين، بالحالات: قرحة إقفارية(±مرض متعدد المستويات)؛ أو عرج متقطع بغياب مرض بالأوعية الحرقفية الفخذية الصاعدة. مع مرض متزامن بالحرقفي/SFA: يُعالَج ذلك أولاً؛ إعادة توعي تحت مأبضي لاحقًا إن استمر عرج شديد.
العلاج: رأب بالون أو استئصال لويحات. رغم نفوذية منخفضة طويلة الأمد، إعادة التضيق تحدث بعد شفاء الأنسجة — النسيج الملتئم يتطلب تدفقًا أقل للحفاظ على سلامته من النسيج المتقرح. لذا إعادة التضيق عادة لا تُعيد CLI. معدلات إنقاذ الطرف تتجاوز80-90% بعد إعادة فتح ناجحة.
الدعامات الدوائية الإكليلية(DES) نتائج ممتازة طويلة الأمد.
الشرايين الثلاثة بعمق الحجرات العضلية، محمية نسبيًا(الأمامية لـAT، الخلفية لـPT وSural).
مخاطر الدعامات هنا: (1)قصيرة، تحتاج عدة دعامات للمرض الطويل النموذجي؛ (2)منطقة انحناء AT(Genu) عرضة للانضغاط/الالتواء؛ (3)بالمناطق البعيدة(الكاحل وما دونه)، الشرايين غير محمية، عرضة لعزم الدوران/قوى ضاغطة خارجية قد تسحق الدعامة.
VI-C
الحالة الخاصة بالشريان الفخذي المشترك (CFA)
CFA عند مفصل الورك — الدعامة هنا تحمل خطر كسر.
إضافة لذلك: دعامة CFA تمنع استخدامه مستقبلاً كمنفذ شرياني(للتدخلات الإكليلية)؛ قد تُغلق العميق(المزوِّد الرئيسي للدوران الجانبي لـSFA)؛ قد تمنع جراحة مجازة فخذية-مأبضية مستقبلية.
رغم أن البالون البسيط/استئصال اللويحات قد يتجاوز هذه المشكلات، تسلُّخ أو نتيجة تصوير ضعيفة قد تُحتِّم دعامة — لا يمكن استبعاد الحاجة استباقيًا.
العلاج الجراحي لـCFA بسيط نسبيًا: استئصال بطانة الفخذي+ترقيع(Patch angioplasty) عبر شق صغير، تحت تخدير ناحي —
نفوذية ممتازة تصل90% بعد5سنوات.
إن امتد المرض للفخذي(SFA مسدود): يُمدَّد الاستئصال للعميق مع ترقيع قد يغطي SFA(مأخذ سلبي: يمنع أي علاج عبر الجلد لـSFA مستقبلاً).
عبر الجلد(خاصة استئصال اللويحات) بديل مقبول إن تضيق CFA: قصير(≤2سم)، بلا تكلسات شديدة، بلا امتداد لتفرع الفخذي.
غياب التكلسات=مؤشر نجاح+تقليل خطر التسلُّخ.
إن لزمت دعامة: دعامة قصيرة لا تشمل كل CFA ولا تُغلق العميق — تترك مجالاً للوصول الشرياني مستقبلاً.
VII
تدبير الإقفار الحاد للطرف (ALI)
يتميز بكمية كبيرة من الخثرة+امتدادها للبعيد(انسدادات صمّية) — سواء بشريان أصلي أو طعم وعائي.
المرحلتان1-2: إدخال سلك عبر المنطقة الخثارية+قثطار إرواء(إعطاء موضعي بطيء لحال الخثرة12-48ساعة، مثال r-tPA:1.5ملغ/ساعة لبضع ساعات ثم1ملغ/ساعة).
النتائج: إعادة فتح80%، انحلال كامل70% — فعّال بقدر الفتح الجراحي الفوري لإنقاذ الطرف.
استئصال الخثرة(Angiojet): يُقلل عبء الخثرة مبكرًا، لكن ضعيف الفعالية بخثرة ملتصقة/منظمة، خطر مرتفع لانسدادات صمّية بعيدة.
يُستخدَم بخثرة صغيرة موضعية بلا دليل انسداد صمّي بعيد، مع حماية صمّية بعيدة.
تحذير: لا يُجرى توسيع بالبالون بالمراحل المبكرة — يزيد الانسدادات الصمّية، يُضعف التروية البعيدة.
بعد التحليل الخثري: يُعاد تصوير وعائي لتحديد السبب الكامن(كتصلب شديد) → إعادة توعي المرض الكامن(عبر الجلد أو جراحيًا حسب تعقيد التشريح). خثار الطُعم: يُعالَج المرض قِبل/بعد/بموقع المفاغرة بعد التحليل، جراحيًا أو بالتوسيع/الدعامة.
المرحلة3(فقدان حركي/حسي واسع): لا يمكن تحمُّل انتظار التحليل الخثري — عادة تتطلب استئصالاً صمّيًا خثاريًا جراحيًا فوريًا(+مجازة إضافية عند الحاجة). خطر متلازمة إعادة التروية مرتفع → بضع اللفافة الوقائي عادة(قد يُرجِّح الخيار الجراحي).