CVP/PCWP يساعدان بتحديد آلية الصدمة+علاج HF/الصدمة القلبية، لكن ضعيفان بالتنبؤ باستجابة السوائل خارج سياقهما، خاصة إن ليسا منخفضين/مرتفعين جدًا(مثال CVP بين4-12).
↑CVP لا يستبعد استجابة السوائل بمرضى شديدي المرض(إنتان، رضوض) بلا قصة قصور انقباضي، خاصة إن مطاوعة الأذين/الأوردة/البطين متدهورة(كنقص الأكسجة). بعض بـCVP طبيعي/مرتفع مستجيبون؛ كثير بـCVP منخفض غير مستجيبين(يُدبَّرون باستراتيجية محافظة).
تجربة ARDSnet(إصابة رئة حادة±صدمة): استراتيجية مقيَّدة بعد24ساعة من العرض=نتائج تنفسية أفضل. أهداف CVP: مقيَّد4-8؛ ليبرالي10-14. أهداف PCWP: مقيَّد8-12؛ ليبرالي14-18. يُوصى بفوروسيميد لمعظم المرضى بالاستراتيجية المقيَّدة حتى مع علامات نقص تروية(باستثناء صدمة مستمرة تحتاج رافعات ضغط).
خارج HF/الصدمة القلبية: المؤشرات الديناميكية أفضل — استجابة حجم الضربة/موجة الضغط الشرياني مع: التهوية بالضغط الإيجابي(آلية)؛ أو رفع الساقين السلبي(تنفس عفوي أو آلي).
أثناء التهوية الآلية: الضغط الإيجابي داخل الصدر يُقلل العود الوريدي/النتاج بالمستجيبين. المعايير: تغيُّر حجم الضربة>15% أو ضغط النبضة>13% مع التنفس=مستجيب. بديل إيكوغرافي: LVOT VTI أو Aortic VTI(حجم الضربة=VTI×المساحة).
النبضان المتناقض التنفسي(تذبذب حجم الضربة/الضغط) قد يعكس نقص حجم، لكن غير حساس/نوعي كافٍ بالتنفس التلقائي، جهد تنفسي فعّال على الجهاز، أو نظم غير منتظم.
بهؤلاء: يُعتمَد على دلائل سريرية لفرط الحجم(وذمة محيطية)+تقييم رفع الساقين السلبي(30-60ثانية) أو تحميل صغير(500مل). تغيُّرات رفع الساقين تتنبأ بموثوقية بغض النظر عن نمط التنفس: ↑نتاج/حجم ضربة>15%، أو تغيُّر ضغط نبضة>10%.
V
الصدمة القلبية: الجدول 22.2 (الأسباب)
1. احتشاء عضلة القلب الحاد: ضعف LV(~75%)، صدمة RV، أو مضاعفات ميكانيكية(~12%).
2. بلا حدث إكليلي حاد:
اعتلال عضلة قلب مزمن بمرحلة نهائية+عوامل عدم تعويض(عدوى، اضطراب نظم، تخدير/موسعات مفرطة) — الاحتياطي المحدود لا يواكب الدوران المتوسِّع. فرط الحجم بذاته يرفع ضغوط الامتلاء(↓إرواء/تقلص)+يقلل النتاج.
اعتلال حاد: التهاب عضلة قلب خاطف، اعتلال ضغطي(Takotsubo).
أمراض صمامية حادة(خاصة القصور).
تسرع نظم سريع ومطوَّل، أو بطء غير مناسب.
مجازة قلبية رئوية مطوَّلة(صدمة ما بعد المضخة).
النهج
النهج العام الكامل بالصدمة القلبية
اشتباه: SBP<90 مستمر/حاجة ino-pressors؛ نقص إرواء نهائي+لاكتات>2؛ احتقان سريري/شعاعي؛ ±ST مرتفع/منخفض بارز. علاج أولي: مقويات تقلص+ضغط، نظر بالتهوية الآلية.
الشكل 22.2 — النهج العام: MI حاد→قسطرة إكليلية طارئة+إعادة توعية، قسطرة قلب أيمن، استبعاد مضاعفات ميكانيكية، تقييم التشريح الطرفي لـImpella. نكس HF مزمن→إيكو+قسطرة يمنى. معايير: مؤشر قلبي<2.2+PCWP/LVEDP>15+CPO<0.6 → IABP أو الأفضل Impella → إعادة حساب CPO+مؤشر نبضان PA → إن مستمر(CPO<0.6+مؤشر<0.9)→دعم RV أو ECMO.
معايير القياس الهيموديناميكية للتصعيد: مؤشر قلبي<2.2؛ PCWP أو LVEDP>15؛ CPO(=متوسط الضغط الشرياني×CO÷451)<0.6.
أجهزة
Impella مقابل IABP، وقوة القلب (CPO)
Impella CP يوفر حتى4لتر/دقيقة CO — مُفضَّل على IABP(يوفر فقط≤0.8لتر/دقيقة، يعتمد على النتاج الذاتي لـLV). الوصول: فخذي، أو إبطي إن PAD شديد.
قوة القلب(CPO): وحدة واط، تدمج CO مع الضغط المتولَّد — معدل الطاقة المولَّدة/المضخوخة بالدوران. المعادلة: CPO=CO×متوسط الضغط الشرياني÷451.الطبيعي~1واط راحة، حتى6واط بالجهد.شاذ بوضوح<0.6 — أقوى مؤشر دينامي دموي للتنبؤ بالمخرجات بدراسة SHOCK.
مؤشر نبضان PA(PA Pulsatility Index)=ضغط نبضة PA÷ضغط RA. مؤشر قوي لفشل RV، يُعادل/يفوق نسبة RA/PCWP بدقته.
الآلية: كلما ساء RV، ↓حجم ضربته → ↓ضغط نبضة PA، بينما ↑ضغط RA. القيم:<2=شاذ؛ <0.9=فشل RV شديد.
معايير نزع الجهاز(ساعات-أيام): توقف كل ino-pressors؛ CPO>0.6؛ مؤشر نبضان PA>0.9.
فيزيولوجيا
منحنى فرانك-ستارلينغ الحقيقي، وCVP
يصف العلاقة بين حجم الضربة والتحميل المسبق(بالحجم، لا الضغط). الحجم وCVP لا يرتبطان خطيًا — تعتمد العلاقة على مطاوعة البطين/الأذين. نفس حجم التحميل المسبق قد يقابله CVP أعلى بضعف مطاوعة البطين/الأذين.
الشكل 22.3 — (a)وظيفة انقباضية طبيعية: حجم الضربة يستمر بالازدياد حتى مع CVP من10→15→20(منحنى أكثر انحدارًا، A'→B'→C'→D') — أوضح مع ضعف مطاوعة البطين/الأذين. (b)وظيفة انقباضية شاذة: لا ازدياد ملحوظ من CVP5→10→20(A→B) — البطين بالجزء المسطح من المنحنى أصلاً.
CVP منخفض أثناء الشهيق قد يتنبأ باستجابة السوائل بالتنفس التلقائي غير العميق. بفشل RV الشديد: CVP يزداد بالشهيق أو يبقى ثابتًا بدل الانخفاض(علامة Kussmaul).
إيكو
تقييم الاستجابة الحجمية بالإيكو
Aortic VTI↑>15% بعد رفع الساقين سلبيًا؛ IVC<1.2سم يتنبأ بالاستجابة(تنفس تلقائي أو آلي).
تغيُّر VTI الأبهري>15% بين الشهيق/الزفير، أو انخماص IVC>15% يتنبأ بالاستجابة بالمرضى الخاضعين للتهوية الآلية(بخلاف>50% بالتنفس التلقائي — الضغط الإيجابي الآلي يزيد قطر IVC/يُقلل انخماصه أصلاً).
LV مفرط الديناميكية مع انطواء جوف انقباضي، أو تدرج ضغط داخل الجوف+SAM يُشير لنقص حجم(خاصة إن مرتبط بإفراط مقويات التقلص). لكن قد يُشاهَد جوف LV صغير بفرط حجم أيضًا(اعتلال عضلة قلب تقييدي).
بلا خط شرياني(تهوية آلية): موجة مقياس التأكسج النبضي(Plethysmography) قد تتنبأ بالاستجابة الحجمية — لكن غير مفيدة بمرضى منخفضي الضغط ذوي ضعف تروية الأصابع.
