CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 9
III-B,C
خوارزمية العلاج الهجومي المبكر الموجَّه بالأهداف (EGDT)
معايير استجابة السوائل الديناميكية(بعد2خطوتين سابقتين، نقص تروية مستمر بعد30دقيقة): (+)→تحدي سوائل500مل. (−)→زيادة نورإبينفرين(هدف MAP85). بعد1-2ساعة إن مستمر: Inotrope، خاصة إن LV/RV متوسع/مختل بالإيكو.
خط وريدي مركزي(CVP/SvO2) مفيد لكن ليس ضروريًا. مراقبة التروية: معايير سريرية(قلة بول، جلد مرقّط/بارد، امتلاء شعيري>3ثوانٍ، تغيُّر وعي)؛ تناقص لاكتات≥20% بعد ساعتين يوحي بتحسن التروية؛ SvO2>70%.
تقييم استجابة السوائل: تباين قطر الأبهر أثناء التهوية الميكانيكية(≥15% مستجيب/≤13%غير)؛ أو تباين سرعة/ضغط النبضة أثناء رفع الساقين السلبي(30-60ثانية) بالمتنفسين تلقائيًا/آليًا(≥15% أو10% مستجيب).
III-C,D
دور الإيكو السريري، والتهوية الميكانيكية
الإيكو السريري بالسرير يساعد باستبعاد: اندحاس؛ صدمة قلبية من فشل LV؛ اضطرابات صمامية حادة؛ PE ضخم+فشل RV حاد.
يُحدد أيضًا: ضغوط RA/LA/PA(توجيه العلاج بالسوائل)؛ استجابة السوائل(تغيُّر كبير بسرعة الجريان الأبهري VTI مع التهوية/رفع الساقين).
D. أكسجة كافية(تشبع90-95%)+هيموغلوبين كافٍ. التنبيب+التهوية الميكانيكية عند أي ضيق تنفسي/غياب وعي(الجهد التنفسي قد يستهلك حتى30% من النتاج القلبي — تخفيف عمل التنفس يُحسِّن التروية).
نقل الدم
عتبات نقل الدم، والمضادات الحيوية
بغياب نزف حاد: نقل كريات حمراء فقط عند Hb<7-7.5، بهدف9-7(دراستا TRICC وTRISS). التجربة الأصلية لـEGDT استخدمت هدف10 بأول6ساعات، لم يُثبَت ضروريًا بثلاث تجارب لاحقة(ProCESS، ProMISE، ARISE).
F. مضادات حيوية واسعة الطيف فورًا عند أي اشتباه إنتان(خلال ساعة من الاشتباه)+معالجة مصدر العدوى(تفريغ خراج، إزالة قثاطر).
G. جرعات ضغطية من الستيرويدات إن استمرت الصدمة رغم جرعات عالية من رافعة ضغط واحدة على الأقل، أو مرضى ستيرويدات مزمنة.
IV
الإنتان والصدمة الإنتانية: التعريف الكامل
الإنتان(Sepsis): خلل وظيفي بالأعضاء ناجم عن استجابة غير منظَّمة للعدوى.
مقياس SOFA(6متغيرات): وظيفة الكلية؛ PaO2/FiO2≤300؛ انخفاض ضغط الدم؛ الحالة العقلية؛ عدد الصفيحات؛ البيليروبين.
يُعرَّف الإنتان بـSOFA≥2(شذوذ شديد بمتغير واحد أو متوسط بمتغيرين). لاكتات≥4 يعكس نقص أكسجة نسيجية، يُستخدَم بالتدبير المبكر. لم يعد يُستخدَم "إنتان شديد"(كل الإنتان يُعتبَر شديدًا).
الصدمة الإنتانية(شكل من الإنتان): انخفاض ضغط مستمر(MAP≤65 أو SBP<90)+مقاوم لـ1-2لتر سوائل+يستلزم رافعات ضغط+لاكتات>2.
حزمة الساعة الأولى(Hour-1 bundle، Surviving Sepsis): العلاج المبكر الهجومي(≤ساعة) بالصدمة الإنتانية، وأيضًا بإنتان+لاكتات≥4 حتى بغياب الصدمة.
- 1-2لتر بلوري خلال الساعة الأولى، 30مل/كغ خلال3ساعات الأولى.
- إن مستمر انخفاض الضغط رغم1-2لتر خلال30-60دقيقة: رافعات ضغط بسرعة(هدف MAP≥65 — تجربة ProCESS).
- رافعات الضغط باكرًا(خلال الساعة الأولى)، أثناء(لا بعد) الإنعاش بالسوائل، بعد1-2لتر(تجربة CENSER).
- بلعات سوائل لاحقة تُكرَّر بغياب احتقان سريري، خاصة إن معايير استجابة إيجابية.
- مراقبة نقص التروية سريريًا+لاكتات متسلسل كل2-4ساعات("إزالة اللاكتات").
مطبات
مطبّات اللاكتات، وتوصية30مل/كغ
لاكتات المصل: علامة نقص أكسجة نسيجية، لكن قد ينشأ أيضًا من زيادة تحلل الغلوكوز بلا نقص أكسجة(فرط كاتيكولامين شديد). ليس نوعيًا للإنتان — لا يُستخدَم لتشخيصه أو تبرير إنعاش عدواني بذاته. قد يرتفع أيضًا بتفاقم قصور القلب.
توصية30مل/كغ مستمدة من بروتوكولات3تجارب EGDT الحديثة — لا بيانات مضبوطة تدعم هذا الرقم تحديدًا. بهذه التجارب، أُعطي~5لترات خلال أول6ساعات.
استثناء: مرضى بلا تشخيص مؤكَّد لإنتان(أعراض قد تُفسَّر بـHF، أو علامات امتلاء زائد كوذمة محيطية — مثال: HF+Sepsis مختلط) لا يجب أن يتلقوا إنعاشًا عدوانيًا — الأنسب: بدء مباشر بـIno-pressors(مقوي تقلص+مقبض وعائي)+مدرات.
إطار عمل
مراحل إعطاء السوائل الأربع بالإنتان
1. مرحلة الإنقاذ(Rescue، أول3-6ساعات): بلعات عدوانية لإعادة التروية.
2. مرحلة التحسين(Optimization، 6-24ساعة): معدل أبطأ وأكثر ثباتًا للحفاظ على التروية. إرشادات الإنتان توصي بإنعاش عدواني خلال أول24ساعة.
2. مرحلة التحسين(Optimization، 6-24ساعة): معدل أبطأ وأكثر ثباتًا للحفاظ على التروية. إرشادات الإنتان توصي بإنعاش عدواني خلال أول24ساعة.
3. مرحلة إزالة السوائل(De-resuscitation، بعد24-48ساعة): تقليل السوائل بهدف توازن سلبي(±مدر). تفيد حتى بوذمة رئة غير قلبية.
السبب: سوائل اليوم الأول(لملء الدوران المتوسِّع) تتسرَّب للحيِّز خارج الوعائي — مع انقباض الأوعية/انكماش الحيِّز داخل الوعائي، يزداد خطر وذمة رئوية+إقفار نسيجي. >85% من حجم البلوري يُعاد توزيعه خارج الأوعية خلال2-4ساعات.
4. مرحلة الجريان(Flow، ~اليوم3): مع تراجع النفوذية الشعرية، يقل التنبيه الكلوي العصبي-هرموني → إدرار تلقائي. المدرات ليست ضرورية دائمًا بهذه المرحلة. انقباض الأوعية سلاح ذو حدين: يُفاقم وذمة الأنسجة، لكن يزيد الجريان الكلوي/الإدرار.
توجيه العلاج بالسوائل بعد المرحلة المبكرة: بعد أول30مل/كغ أو3-6ساعات، يُفضَّل المؤشرات الديناميكية لا CVP الساكن. بغيابها: استراتيجية محافظة بعد24-48ساعة.
الأدلة المقارنة: تجربة ARDSnet(عشوائية~43ساعة بعد الدخول، 35%بصدمة): استراتيجية مقيَّدة أفضل بعد الفترة المبكرة. تجربة RELIEF(أول24ساعة بعد جراحة بطنية، ليبرالي6.1لتر مقابل مقيَّد3.7): وفيات متشابهة، لكن المقيَّد ارتبط بـ↑AKI(8.6%مقابل5%). الفرق الأساسي: التوقيت(RELIEF=أول24ساعة؛ ARDSnet=بعد>24ساعة).