أمراض قلبية وعائية أخرى

• محتوى O2 الشرياني(مل/دل)=SaO2×Hb×1.36(القدرة القصوى لـ1غ Hb لحمل O2).
• محتوى O2 الوريدي=SvO2×Hb×1.36.
• إيصال O2(مل/دقيقة)=محتوى O2 الشرياني×CO×10.
• استهلاك O2(مل/دقيقة)=(محتوى شرياني−وريدي)×CO×10 — معادلة فيك.

القيم الطبيعية:

• CVP(=ضغط RA): <8. عادة يساوي ضغط RV الانبساطي(ما لم تضيق/قصور ثلاثي الشرف).
• PCWP:≤15.
• PA pressure: <35/15، وسطي<25. PA الانبساطي عادة=PCWP — إلا بـPH قبل شعيري(رئوي/وعائي رئوي/PE): يتجاوزه>7.
• المؤشر القلبي:>2.2.
• SVR=(متوسط الضغط الشرياني−CVP)×80÷CO. طبيعي700-1500.
• PVR=(متوسط PA−PCWP)÷CO. طبيعي<2وحدة وود.

الوذمة بعد الإنعاش تعني فرط حجم دم+ضرورة التراجع عن إعطاء السوائل.

استثناءات قليلة: ببداية الصدمة الإنتانية/النزفية بمريض لديه وذمة سابقة(البداية الحادة لم تسمح بعد بتوازن الحجمين — مستجيبون مبدئيًا رغم فرط الحجم). أيضًا: أمراض بطن حادة، تشمع كبد+استسقاء، مباشرة بعد جراحة بطنية(السوائل تميل للتجمع بجوف البطن).

ScvO2=إشباع O2 بـSVC. عادة أقل من IVC O2(الأخير يستقبل دمًا كلويًا غنيًا بـO2، استخلاص كلوي منخفض) — لذا SVC O2 أقل قليلاً من SvO2 المختلط.

بالصدمة الإنتانية: هدف SvO2>65%؛ هدف ScvO2>70%.

الغروية(Dextran، Hetastarch): بالإنتان، لم تُثبَت أفضل من الكريستالية — بل ارتبطت بزيادة الفشل الكلوي، اضطرابات تخثر، ووفيات.

الكريستالويدات المتوازنة(Ringer's lactate) مقابل المحلول الملحي: صوديوم أقل(130)، الأهم كلوريد أقل(109).

الكلوريد العالي بالمحلول الملحي يرتبط بـ: حماض أيضي فرط الكلوريد؛ خطر أعلى لأذية كلوية(تقبض وعائي كلوي ناجم عن الكلوريد). تجربة SMART-MED: ↓وفيات بالكريستالويدات المتوازنة، خاصة بالإنتان أو كميات كبيرة.

هيدروكورتيزون+فلودروكورتيزون(7أيام): بأشد مرضى الصدمة الإنتانية(رافعات ضغط>6ساعات، نورإبينفرين>0.25، فشل عضوين+) — ↓وفيات(49%→43%). صدمة أقل شدة: لا ↓وفيات، لكن ↓مدة الصدمة/التهوية/الإقامة بـICU.

الآلية: تأثير مقبض وعائي+محافظ على الملح+يُخفِّف أذية الأعضاء بالسموم الالتهابية. Surviving Sepsis يُوصي بالاستخدام عند إضافة رافعة ضغط ثانية. الجرعات: هيدروكورتيزون50ملغ وريديًا كل6ساعات؛ فلودروكورتيزون50ميكروغرام/يوم — على الأقل حتى إيقاف رافعات الضغط.

الإنسولين المكثف: بمرضى العناية الجراحية(هدف80-110)=↓وفيات(دراسة قديمة). بمرضى العناية الطبية/الإنتان: لا فائدة، بل نقص سكر شديد. الهدف المرغوب حاليًا: ≤180.

تجربة SOAP II(دوبامين مقابل نورإبينفرين، إنتانية/قلبية): لا فرق بالوفيات عمومًا، لكن دوبامين ارتبط بـ↑AF(20% مقابل11%)+↑VT/تسرع جيبي. بالصدمة القلبية: نورإبينفرين=بقيا أفضل. تحليل تلوي(6تجارب إنتانية): وفيات أعلى بالدوبامين.

➝ النورإبينفرين=الدواء المفضَّل بالصدمة الإنتانية وأيضًا القلبية مع هبوط ضغط شديد.

الفازوبريسين: يُقلل حاجة جرعة نورإبينفرين المرتفعة. يُنصَح به عند جرعة نورإبينفرين>0.15. آمن، قد يرتبط بـ↓وفيات بالصدمة التوسعية.

تجربة CAT(إبينفرين مقابل نورإبينفرين+دوبوتامين بالإنتانية): لا فرق بالوفيات/الاستقرار/التأثيرات الجانبية.
تجربة أخرى(إبينفرين مقابل نورإبينفرين بالقلبية): إبينفرين ارتبط بـ↑صدمة مقاوِمة+تسرع قلب+حماض لبني.

3تجارب كلاسيكية: TRICC(كل مرضى ICU)؛ TRISS(صدمة إنتانية)؛ تجربة النزف الهضمي(نزف حاد بلا صدمة).

جميعها: حد Hb<7 مقابل9=آمن، ↓وفيات ملحوظ بتجربة النزف الهضمي، ميل قوي بـTRICC.

استراتيجية تقييدية(نقل عند Hb<7.5): آمنة/غير أدنى فعالية من الليبرالية(<9.5) بعد جراحة قلبية(بصرف النظر عن EF). متفوقة بمرضى>75عامًا(تجربة TRICS III).

ACS: يُقتصَر على Hb<8(ESC، Class I). تجربة REALITY: تقييدية(≤8) آمنة تمامًا مثل ليبرالية(≤10) بـMI، معظمهم استراتيجية غازية.

الخلاصة: الحدود تنطبق على معظم المرضى، لكن حدود أعلى(~9) بنزف كبير مستمر(صدمة نزفية). الحذر من نقل بحجة "فقر دم عرضي"(ضيق نفس/إرهاق غير نوعيان، ليسا استطبابًا قويًا بذاتهما).

فقر الدم يرتبط بنتائج أسوأ(يزيد الإقفار بـCAD/ACS)، لكن نقل الدم بذاته له آثار جانبية: ↑حمل حجمي بـHF؛ الكريات المنقولة أقل قدرة على حمل O2(تسوء بطول التخزين)، تأثيرات مُولِّدة للخثار(ADP)+محدثة للالتهاب؛ تُعطِّل نقل/توزيع NO للأوعية الدقيقة(ضعف توسع موضعي).