أمراض قلبية وعائية أخرى

س1: رجل44، حمى+ضيق نفس أسبوعًا، SBP=80، نبض120، إشباع75%، ST↑منتشر خفيف، Troponin=6، BNP=1800. CT: كثافات زجاجية مطموسة ثنائية. إيكو: قصور بطيني ثنائي شديد(EF=20%)، جدران سميكة، أجواف غير متوسعة، خثرة قمة LV. قسطرة يمنى: PA=45/30، PCWP=25، RA=25، مؤشر قلبي=1.5، إشباع PA=47%. قسطرة إكليلية: LAD سالك، OM1 تضيق80%.

✅ D (ECMO مع IABP). يبدو مرضًا فيروسيًا+التهاب عضلة قلب شديد+فشل تنفسي حاد(أذية رئوية+وذمة رئوية قلبية). مرض OM غير متناسب تمامًا مع شدة القصور — على الأرجح يُسبب فقط ذبحة مستقرة/NSTEMI صغير. معالجة الشرايين غير المسؤولة زادت الوفيات(CULPRIT-SHOCK).

IABP وحده غير كافٍ(يزيد النتاج طفيفًا فقط). Impella قد يُفاقم قصور RV(RA/PCWP=1، مؤشر نبضان PA=0.6<1). الأفضل: دعم بطيني ثنائي مع أوكسجيني(ECMO). عيب ECMO الوحيد: يزيد التحميل المسبق/البعدي لـLV — يجب تفريغه(Venting) بـImpella أو IABP. ملاحظة حاسمة: Impella مضاد استطباب مع خثرة LV — لذا IABP هو خيار التفريغ هنا.

س2: التهاب عضلة قلب شديد+قصور بطيني ثنائي+خثرة LV+صدمة مقاومة → VA-ECMO. بعد ساعات: PCWP↑35، ↑بعد LV الانبساطي، الأبهري لم يعد يفتح.

✅ C (وضع IABP). ECMO يدعم التروية الجهازية+الأكسجة، لكن يزيد الحمل البعدي/المسبق لـLV. LV يستمر بتلقي عود وريدي(أوردة قصبية+Thebesian) — قد يتمدد مفرطًا بغياب وظيفة جوهرية. ECMO يصعِّب فتح الأبهري/التفريغ. فرط تمدد LV يُسبب: انضغاط تاجي، أذية غير عكوسة، وذمة رئوية+نزف — واضح من ↑PCWP+الإيكو. يجب التفريغ(Venting): IABP، رأب حاجز أذيني أيسر، أو Impella. لكن Impella مستبعد هنا(خثرة LV سابقة).

س3: VA-ECMO فخذي-فخذي+جهاز دعم LV. باليوم التالي: زرقة الطرف العلوي الأيمن+نقص أكسجة.

✅ A (تحسين دعم التهوية/الأكسجة) — أو التحويل لـVAV-ECMO. هذه متلازمة Harlequin(نقص أكسجة الجزء العلوي) — تحدث عندما الوظيفة القلبية الأصلية محفوظة/متعافية/مدعومة جيدًا(بـImpella أو مقويات) بينما الرئتان ضعيفتا الوظيفة. منطقة الالتقاء(Watershed) بين تدفق LV الأصلي وتدفق ECMO العكسي يجب أن تكون قرب قوس الأبهر، أو تتجاوزه فقط إن الرئتان قادرتان على تبادل غازي جيد.

الخيارات: تحسين تهوية الرئة؛ التحويل لـECMO مركزي(أبهري/تحت ترقوي)؛ أو VAV-ECMO(قنية إضافية أصغر تُعيد الدم المؤكسج لـSVC عبر الوداجي الداخلي، >15سم من قنية IVC لتقليل إعادة الدوران) — يُوجِّه جزءًا من التدفق نحو RA/الدوران الرئوي، يُحسِّن أكسجة الشرايين التاجية+الجزء العلوي.

س4 — الخطأ بتدبير الصدمة الإنتانية؟

✅ C خاطئة(لا يُنتظَر فشل30مل/كغ لبدء النورإبينفرين — يُبدَأ باكرًا خلال الساعة الأولى، أثناء الإنعاش بعد1-2لتر — تجربة CENSER: بدء مبكر منهجي=سيطرة أفضل خلال6ساعات+وذمة رئوية أقل). D صحيحة(SMART-MED: Ringer's Lactate↓وفيات/قصور كلوي مقابل ملحي). E صحيحة(تجربة ANDROMEDA: تصفية اللاكتات لم تتفوق على المعايير السريرية+إعادة الامتلاء الشعيري).

س5: رجل52، حمى+كثافات ثنائية+خمول+SBP=80. أُنعش بـRinger's Lactate2لتر+نورإبينفرين. إشباع95%. MAP=65 لكن بول محدود، ساقان باردتان، امتلاء شعيري5ثوانٍ، لا JVD.

✅ C (سوائل اعتمادًا على مقاييس ديناميكية لاستجابة الحجم). بعد3-6ساعات، المقاييس الثابتة(CVP12 مثلاً — من EGDT الأصلية) لا تكفي للتنبؤ — يجب التحول للمؤشرات الديناميكية(تجربة ANDROMEDA). الأفضل: تغيُّر السرعة الأبهرية>15% أو ضغط النبضة الغازي مع رفع الساقين سلبيًا.

س6(نفس المريض، تلقى سوائل، MAP>65 لكن بول قليل+برودة+خمول):

✅ A (إيكو + دوبوتامين عند الحاجة). إن غير مستجيب للسوائل لكن علامات نقص تروية مستمرة، يمكن رفع هدف MAP لـ80-85(بروتوكول ANDROMEDA). بديل معقول: تقييم قصور RV/LV بالإيكو، إعطاء دوبوتامين انتقائيًا إن اعتلال عضلة قلب ناجم عن الإنتان+EF منخفض.

س7: رجل55، صدمة قلبية+وذمة رئوية بعد أسبوع من ألم صدري. Q أمامية+ST↑. VT وحيد الشكل متكرر(صدمات+أميودارون). قسطرة يمنى: RA=13، PA=45/27، PCWP=27، CO=3، ضغط جهازي=80/55. قسطرة إكليلية: LAD قريب مسدود، RCA قريب تضيق80%.

✅ D (CPO=0.41واط. وضع IABP أولاً. PCI غير مستطب لاحتشاء>24ساعة أو لـVT وحيد الشكل).

الحساب: CPO=CO×متوسط الضغط الجهازي÷451=3×63÷451≈0.41واط(<0.6=حرجة، تستدعي جهاز دعم). PCI بعد>24ساعة من بدء MI(تجربة OAT) — لا تنطبق على الصدمة القلبية(PCI مُوصى به هنا بصرف النظر عن زمن التأخر، فقط للشريان المسؤول). لكن الفائدة متوقَّعة محدودة هنا خاصة مع VT وحيد الشكل متكرر(يدل على ندبة متشكِّلة أصلاً — هذا النوع من VT لا يتحسن على الأرجح بـPCI).

الأجهزة: Impella لم يُظهر تفوقًا واضحًا على IABP(تحليلات استعادية+تجربة IMPRESS صغيرة) — يمكن اعتبار أي منهما، لكن Impella يوفر نتاجًا أعلى+تقليل عمل الضربة اليسرى+تحسن الجريان التاجي. المؤشرات الهيموديناميكية هنا: RA/PCWP=13/27=0.48(<0.65)؛ مؤشر نبضان PA=(45-27)/13=18/13≈1.4(>0.9) — لذا لا يُعتبَر دعم RV مطلوبًا بعد.