CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 13
23
ارتفاع ضغط الدم (Hypertension)
I
التعريف، ومنحنى J
يُعرَّف HTN: ضغط≥130/80(ACC) أو≥140/90(ESC) بمناسبتين أو أكثر(زيارات مختلفة)، أو بمناسبة واحدة إن مرتفع بشدة+أذية أعضاء مستهدفة(LVH، اعتلال شبكية، CKD).
SBP وDBP كلاهما يرتبطان بزيادة CAD/HF/سكتة. الخطر أكبر مع ارتفاعات SBP، خاصة>50عامًا؛ SBP مؤشر مستقل وأكثر ثباتًا للتنبؤ من DBP.
بمرضى>65 أو CAD: منحنى J لكل من SBP وDBP. DBP مرتفع(>90)=↑خطر؛ لكن DBP منخفض(<70) ضار أيضًا+يزيد الأحداث التاجية. منحنى J أيضًا لـSBP<120. الأصغر سنًا: منحنى "عصا الهوكي"(الخطر ثابت بـDBP منخفض<70).
مع تقدم العمر: تصلب الشرايين الجهازية → ↑SBP+ضغط النبضة، ↓DBP، تقلبات ملحوظة(HTN lability)+حساسية صوديوم شديدة. هدف SBP<130 قد لا يكون مقبولاً/محتملاً ببعض هؤلاء. HTN مزمن شديد يزيد التصلب أكثر+ذُرى أشد+تقلبات أكثر.
مفاهيم
تأثير المعطف الأبيض، وHTN المُقنَّع
ضغط الدم الجوال أفضل من العيادة بالتنبؤ بالوفيات — ACC يُوصي بمراقبة منزلية24ساعة أو جوالة روتينيًا لتأكيد التشخيص+توجيه المعايرة. خاصة: بالغون130-159/80-99 يُفحَصون لمعطف أبيض؛ 120-129 يُفحَصون لـHTN مُقنَّع. الهدف المنزلي/الجوال:<130/80.
1. تأثير المعطف الأبيض: مرتفع بالعيادة، طبيعي بالمنزل. يُشتبَه عند: غياب أذية أعضاء+علامات إفراط علاج متكررة(هبوط انتصابي). يزداد مع العمر(تصلب أكثر=تقلب أكثر). شيوعه13-35%(>50% بكبار السن جدًا). ارتبط بعدم زيادة/زيادة طفيفة بالخطر — لا يُوصى بالعلاج(ACC/ESC)، إلا بارتفاع شديد داخل العيادة+خطر مرتفع جدًا(ESC، IIb).
2. HTN المُقنَّع(عكسه): مرتفع بالمنزل، طبيعي بالعيادة. 10-30%. تأثير سلبي طويل الأمد مهم — يجب معالجته.
طرق
طرق المراقبة
منزلية: يقيس المريض كل صباح(قبل الدواء)+كل مساء.
جوالة: جهاز+كفة24ساعة، تسجيل تلقائي كل30دقيقة.
جوالة: جهاز+كفة24ساعة، تسجيل تلقائي كل30دقيقة.
رغم أن الجوالة أوضح تنبؤيًا، مراجعة دراسات أترابية: كلاهما يتنبأ بالأحداث بدرجة متشابهة. دراسة مستقبلية: ارتباط أفضل بين المنزلي وكتلة LV. ميزة المنزلي: فترة أطول(لا24ساعة فقط).
II
أهداف العلاج حسب ACC وESC
ACC: الهدف<130/80 لجميع المرضى. يبدأ العلاج الدوائي عند≥130/80 بمعظم الحالات(CAD، سكري، HF، CKD، سكتة سابقة)، بما فيهم≥65عامًا. استثناء: خطر قلبي وعائي10سنوات<10% → يبدأ عند≥140/90.
ESC: الهدف<130/80 لـ<65عامًا(±CAD/سكري). الهدف130-139/70-79 لـ≥65عامًا(بصرف النظر عن CAD/سكري/HFpEF/HFrEF/CKD/سكتة). يُتجنَّب دوائيًا SBP<120 أو DBP<70 بكل المرضى.
رغم SBP<120 "مثالي"، خفضه دوائيًا ارتبط بـ↑أحداث/وفيات بمعظم الدراسات. الاستثناء الوحيد(غير مذكور بالإرشادات): HF انقباضي شديد الاعتماد على الحمل البعدي — حتى SBP=90.
معدل ضربات القلب: ضبط صارم<70 أثبت فائدته بـHFrEF المزمن فقط — لم يُثبَت بـCAD المستقر، الذبحة، HTN، HFpEF، أو AF(حتى مع HFrEF).
ملاحظة ESC: أهدافها تركز على العمر أكثر من الملف القلبي الوعائي — الأصغر سنًا أكثر تحملاً لضغط منخفض(منحنى J أقل ظهورًا)+طول العمر يسمح بفائدة أكبر من الضغط المنخفض.