CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 17
VII-C2
مدرات العروة (فوروسيميد، بوميتانيد، تورسيميد)
تُستخدم رئيسيًا بـHF، لكن أيضًا بـHTN إن كرياتينين>2.5 أو GFR<30(الثيازيدات تقل فعاليتها هنا).
بـGFR<30: يُرشَح صوديوم أقل عمومًا؛ للحفاظ على إطراح مناسب، يُعاد امتصاص نسبة أقل بكل نفرون متبقٍّ(تعويضي) → أي مدر يُزيل كمية أقل، خاصة الثيازيدات(الأنبوب البعيد يُعيد امتصاص3-5% فقط أصلاً).
بعكس الاعتقاد الشائع: الثيازيدات تبقى فعّالة بعد جرعات تراكمية بالفشل الكلوي(نصف عمر طويل، خاصة كلورثاليدون) — قد يكون "فعّالاً أكثر من اللازم" ويُسبب نقص حجم.
نظم بـCKD متقدم: كلورثاليدون12.5-25ملغ يومًا بعد يوم؛ فوروسيميد1-2مرة/يوم؛ تورسيميد مرة/يوم(مدة تأثير أطول، قد الخيار الأفضل.)
مشاكل مدرات العروة: قصر مدة الفعل(4-6ساعات)؛ مدر قوي جدًا لـHTN المعزول. بغياب فرط حجم/HF/فشل كلوي متقدم، الثيازيدات أفضل. تحسس السلفا: لا يمكن استخدام الثيازيد/العروة النمطية — بديل: حمض الإيثاكرينيك(فموي ووريدي).
VII-C3
مضادات مستقبلات الألدوستيرون (سبيرونولاكتون25-50، إبليرينون)
الألدوستيرون يُحفِّز التخليق الجيني لقنوات الصوديوم البعيدة+مضخات Na/K. مضادات الألدوستيرون تحجب المستقبل(لا المضخات مباشرة) → إدرار خفيف(قد واضح بفرط نشاط القنوات أو المقاومين). لكن الإدرار الخفيف لا يُفسِّر كامل الفائدة الخافضة للضغط.
الألدوستيرون له تأثيرات تكاثرية/تليّفية على الأوعية/القلب+مقبضة وعائية(عبر صوديوم وعائي) — كلها تُعاكَس بالسبيرونولاكتون(يُحسِّن مطاوعة الأوعية+يزيد NO). الفائدة تظهر بصرف النظر عن مستوى الألدوستيرون أو المدر المرافق — حجب حتى الزيادة الطفيفة مفيد سريريًا.
جرعات حتى100ملغ بفرط الألدوستيرونية الأولية إن سمح البوتاسيوم. الجمع مع تريامترين/أميلوريد+الثيازيد يُحسِّن الضبط+يُقلل خطر الموت المفاجئ(تصحيح نقص البوتاسيوم بذاته موسِّع وعائي/خافض ضغط) — يُخفِّف أيضًا خطر السكري المرتبط بالثيازيد(المرتبط بنقص البوتاسيوم).
ممتازة بـHTN المقاوم(بيض وسود، خاصة البدينون). الأثر الجانبي الرئيسي: فرط بوتاسيوم. تجنَّب إن GFR<45(ESC). مراقبة البوتاسيوم: بعد3و7أيام، ثم كل2-4أسابيع لـ3أشهر، ثم كل3أشهر.
VIII-A
حاصرات بيتا: الآلية، وتجربتا LIFE وASCOT
الآلية: ↓النتاج القلبي+حجب β1 بالجهاز المجاور للكبيبات(↓رينين). الذوابة بالدهون قد تُثبِّط النغمة الودية المركزية أيضًا.
أقل فعالية من الخط الأول: بتحليل شمولي، قللت السكتة/HF مقابل الغُفل، لكن أقل من المدرات بتقليل السكتة/الوفيات. تجربة LIFE: أتينولول أقل فعالية من لوسارتان بتقليل السكتة. تجربة ASCOT: استراتيجية الأتينولول ارتبطت بـ↑سكتة+وفيات+أحداث قلبية وعائية+سكري مقارنة بالأملوديبين.
أسباب محتملة للفعالية الأدنى:
- الأتينولول نفسه.
- استخدامه غير المناسب مرة يوميًا.
- حاصرات بيتا أقل فعالية بخفض الضغط المركزي بالشرايين ضعيفة المطاوعة.
مفارقة
مفارقة خفض معدل القلب، وموانع الاستعمال
مفارقة مهمة: بينما ↓معدل القلب مرتبط بتحسن النتائج بـHFrEF+ما بعد MI، ↓معدل القلب بحاصرات بيتا بتجارب HTN ارتبط بزيادة الأحداث، خاصة<65نبضة/دقيقة.
التفسير المحتمل: بطء القلب قد يزيد حجم الضربة تناقضيًا حتى مع حاصر بيتا → ↑ضغط النبضة+الضغط الأورطي المركزي. حتى بـCAD المستقر أو HFpEF، لم يُثبَت أن خفض معدل القلب مفيد بوضوح. UKPDS(سكري): حاصرات بيتا مكافئة لـACE-I بتقليل الأحداث.
موانع الاستعمال: HF غير مُعوَّض(مستطبة بالانقباضي المُعوَّض، تُعايَر تدريجيًا كل أسبوعين)؛ بطء جيبي عرضي/شديد أو حصار AV(نبض<55، PR>0.24، أو حصار درجة2-3)؛ ربو شديد سابق أو COPD غير مُعوَّض.
COPD خفيف-متوسط: يتحمل جرعات صغيرة-متوسطة من حاصرات β1 انتقائية(ميتوبرولول حتى100ملغ).
آثار جانبية أخرى: تعب(احتياطي نتاج محدود أو تأثير مركزي)؛ عنانة(نادرًا). أيضية: قد تزيد فرط/نقص سكر الدم+ضعف إدراك أعراض نقص السكر — لكن ليست مضادة استطباب بالسكري إن دواعٍ قوية(بل مفيدة خاصة — UKPDS). قد ترفع الشحوم الثلاثية+تُخفض HDL.
تصنيف
أنواع حاصرات بيتا
1. انتقائية للقلب(β1): أتينولول، ميتوبرولول، بيسوبرولول. آثار أيضية+تشنج قصبي+تضييق وعائي أقل(أفضل تحمُّلاً بـPAD) — لكن تفقد الانتقائية بالجرعات العالية.
الأتينولول: أقصر مدة فعل من المُعتقَد(يُعطى مرتين/يوم كالميتوبرولول)، يُطرَح كلويًا(يُخفَّض بالفشل الكلوي، مرة/يوم).
2. ذوابة بالدهون: عالية(ميتوبرولول، بروبرانولول)؛ متوسطة(كارفيديلول، لابيتالول، بيسوبرولول). الأتينولول مائي الذوبان(لكن نصف عمر قصير6ساعات). الذوابة الدهنية = تأثيرات مركزية أكبر(تعب، نعاس، اكتئاب) لكن قد أكثر فائدة(تعديل النغمة الودية) — قد يُفسِّر ضعف فائدة الأتينولول ما بعد MI.
3. مختلطة α1وβ(لابيتالول، كارفيديلول): أكثر فعالية بخفض الضغط. كارفيديلول مقابل ميتوبرولول: لا يُسوِّئ الغلوكوز/الدهون، يُحسِّن مقاومة الإنسولين، حماية كلوية أفضل، لا يزيد الوزن، مفيد بـBPH.
يفقد لابيتالول وكارفيديلول جزءًا من حجب α طويل الأمد(حجب β يبقى ثابتًا). كارفيديلول يحتفظ ببعض حجب α — كافٍ للفائدة بلا ضرر البرازوسين(هبوط انتصابي).
4. نيبيفولول: الأكثر انتقائية لـβ1. تأثير موسِّع وعائي مباشر عبر تعزيز NO — كالكارفيديلول، تأثير خافض ضغط أوضح بلا تأثيرات عكسية على الدهون/السكر.
سحب حاصرات بيتا المفاجئ يُجنَّب: متلازمة انسحاب(تسرع قلب، ↑ضغط، إقفار). تُخفَّض الجرعة تدريجيًا على~أسبوعين.