CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 3
V (تتمة)
العلاج الموجَّه بالقسطرة
يمكن إجراؤه على الفروع الرئوية الرئيسية والفصية عند مرضى خطورة نزف عالية(بدل الجرعة الكاملة من الحالّة). عادة يتضمن: تفتيت الخثرة+شفطها، يتبعه غالبًا تسريب مباشر منخفض الجرعة من ألتيبلاز عبر القسطرة(12-24ساعة) — الجرعة المنخفضة نسبيًا يُفترَض أنها أكثر أمانًا.
خاص
خثرة عائمة بالقلب الأيمن
بمرضى PE تحت الضخم+خثرة عائمة بالقلب الأيمن(وفيات>20%): أفضل علاج=الانحلال الخثري الجهازي أو الاستئصال الجراحي بمركز متمرس. استئصال الخثرة بالقسطرة محفوف بالمخاطر هنا — قد يُزيح الصمات نحو الدوران الأيمن، أو الأيسر إن PFO موجودة.
VI
PE وارتفاع الضغط الرئوي المزمن (CTPH)
النوبة الأولى من PE تُؤدي لخطر CTPH(فرط ضغط دم رئوي خثاري صمّي مزمن)~4% خلال سنتين، حتى بلا تكرار.
بيانات قديمة: خطر أعلى(25%) بالعرض الأولي كـSubmassive، يقل بالحالّة الحادة. لكن دراسة PEITHO الكبيرة: الخطر3% فقط، لم ينخفض بالحالّة.
CTPH قابل للعلاج عبر استئصال باطنة الخثرة الرئوية الجراحي إن الانسداد مركزي(~70% من الحالات) — غير قابل جراحيًا إن طرفي دقيق(Distal/microvascular).
VII-A
المعالجة الحادة: مضادات التخثر الأولية بالحقن
1. UFH وريدي: جرعة تحميلية80وحدة/كغ، ثم تسريب مستمر18وحدة/كغ/ساعة. مراقبة PTT كل6ساعات، الهدف:1.5-2.5 ضعف الطبيعي.
إنوكسابارين: 1ملغ/كغ تحت الجلد كل12ساعة. يُخفَّض لـ1ملغ/كغ كل24ساعة إن GFR<30(يُتجنَّب بـESRD).
فوندا بارينوكس: 5-10ملغ تحت الجلد كل24ساعة.
إنوكسابارين: 1ملغ/كغ تحت الجلد كل12ساعة. يُخفَّض لـ1ملغ/كغ كل24ساعة إن GFR<30(يُتجنَّب بـESRD).
فوندا بارينوكس: 5-10ملغ تحت الجلد كل24ساعة.
2. العلاج الفموي الحاد(Apixaban أو Rivaroxaban): يمكن كعلاج أولي بـPE منخفض أو متوسط-منخفض الخطورة(احتمال ضعيف لحاجة حالّة إنقاذية). غير ذلك: مضاد تخثر بالحقن2-3أيام أولية، ثم تحويل.
ملاحظات مقارنة مع ACS:
- بغياب فشل كلوي/خطر نزف مرتفع: يُفضَّل LMWH أو Fondaparinux على UFH(فعّالة على الأقل بمثل فعالية UFH، ميل للتفوق، نزف مشابه). خطورة نزف مرتفعة: UFH مُفضَّل(عمر نصف أقصر).
- جرعة Fondaparinux بـPE أعلى من ACS(2.5ملغ/يوم بـACS).
- جرعة بداية الهيبارين أعلى بـPE. هدف PTT أعلى بـPE(60-85ثانية مقابل46-70 بـACS).
- بـACS: الأساس=مضادات صفيحات+PCI، يُتجنَّب تخثر عالي الكثافة. بـPE: مضادات التخثر=الأساس، يُتجنَّب أي فترة نقص جرعة علاجية.
الوارفارين
الوارفارين: نادرًا خيارًا أولاً
عند استخدامه: يبدأ عادة باليوم الأول بـ5ملغ/يوم. 10ملغ لمدة يومين يُساعد بالوصول أسرع لـINR الهدف(يُوصى بالشباب الأصحاء). 5ملغ مُفضَّلة بكبار السن/قصور قلبي أو كبدي(ACCP).
يصل للحالة المستقرة بعد~7أيام. يُقاس INR بعد3-4أيام(هدف1.5-1.9)، يُعدَّل بناء عليه. يستمر UFH/LMWH حتى INR علاجي يومين متتاليين.