أمراض قلبية وعائية أخرى

س1: رجل58، بدين(BMI=40)، سكري، HTN مقاوم155/70 رغم HCTZ+أملوديبين10+ليزينوبريل20. أهم3تدخلات؟

✅ (1)فقدان وزن15-20كغ — الأهم، قد يُسيطر كليًا. (2)حمية قليلة الملح. (3)فحص+علاج انقطاع النفس النومي.

س2(نفس المريض، أفضل دواء إضافي؟A.بيسوبرولول B.كارفيديلول C.كلونيدين D.سبيرونولاكتون E.هيدرالازين):

✅ D. سبيرونولاكتون الأكثر فعالية بـHTN المقاوم(PATHWAY-2). بدائل: ↑جرعة الثيازيد، أو كارفيديلول/نيبيفولول(خاصة إن نبض>80). كلونيدين/هيدرالازين/حاصرات α الصرفة: خيارات أخيرة.

س3: رجل55أبيض، ليزينوبريل20، متابعة150/80، بلا وذمة. أفضل خيار؟A.↑ليزينوبريل40ثم80 B.+HCTZ25 C.+أملوديبين5 D.B أو C

✅ D. إضافة دواء جديد أكثر فعالية بكثير من زيادة جرعة الليزينوبريل(أصلاً بجرعة مثالية). تجربة ACCOMPLISH: لا يُشترَط أن يكون الدواء الثاني مدرًا — ACE-I+أملوديبين تفوَّق على ACE-I+ثيازيد بالبيض بلا فرط حجم واضح.

س4: رجل60، وذمة رئة حادة، LVH بلا شذوذ إقفاري، ضغط210/100. الخطوة التالية؟A.إدرار وريدي B.+نيتروبروسيد(↓25%خلال30دقيقة) C.+نيكارديبين(نفس الهدف) D.+نيتروغليسرين

✅ A. HF الحاد قد يكون سببًا للارتفاع الحاد جزئيًا(اندفاع ودي مرافق) — يُجنَّب البدء العدواني بالموسِّعات(NTG، نيتروبروسيد، نيكارديبين) أو عدة خافضات قبل البدء بالإدرار(يُفسِّر الانخفاض المفاجئ أثناء الإدرار).

س5(منحنى التنظيم الذاتي): جميع العبارات صحيحة(✅E) — المحور الأفقي=الضغط، العمودي=الجريان؛ ينزاح يمينًا بـHTN؛ يُفسِّر عدم تحمُّل الانخفاض المفاجئ للطبيعي؛ قد ينزاح يسارًا مع الوقت(يُفسِّر تحسُّن الأعراض/ارتفاع الكرياتينين الطفيف مع الزمن بعد بدء الخافضات).

س6: أمريكي-أفريقي52، HTN150/95، بدأ HCTZ. الخطأ؟

✅ C خاطئة — جرعة25ملغ HCTZ هي البدء الفعّالة عادة(لا12.5). (باقي صحيحة: الجمع مع أميلوريد/تريامترين أفضل؛ فحص البوتاسيوم/الكرياتينين بعدأسبوع؛ الثيازيد يعمل بداية عبر↓الحجم ثم↓المقاومة الوعائية).

س7(CKD): الخطأ؟

✅ B خاطئة("يجب تجنُّب المدرات") — الواقع: فرط الحجم غالبًا جوهر HTN بـCKD، الثيازيد عنصر أساسي(عادة بعد ACE-I). (صحيحة: AASK لا تحسن واضح بـSBP128 مقابل140؛ ACE-I أفضل من CCB خاصة ببروتينية AASK/IDNT؛ ALLHAT: ACE-I لم يتفوق على كلورثاليدون/أملوديبين باعتلال كلوي — نتيجة مختلفة عن AASK/IDNT).

س8(سكري بلا CKD): الخطأ؟

✅ A خاطئة. (B صحيحة: ACE-I مُفضَّل على الثيازيد(قد يُسوِّئ ضبط السكري)، كلاهما يُقلل الأحداث بدرجة مماثلة-ALLHAT. C صحيحة: ACE-I/ARB قد يُقلل السكري الجديد-NAVIGATOR، لا وفق DREAM).

س9(حاصرات بيتا): الخطأ؟

✅ A خاطئة — بدراسة LIFE، اللوسارتان أكثر فعالية من الأتينولول بعكس LVH(لا العكس). (B،C صحيحتان: أقل فعالية بخفض الضغط الأورطي المركزي؛ خطر أعلى للسكتة/الوفيات مقابل الثيازيد/CCB).

س10: الخطأ؟

✅ C خاطئة — بدراسة ASCOT، الأتينولول ارتبط بزيادة السكتة والوفيات مقارنة بالأملوديبين(لا "متشابهة"). (باقي صحيحة: ALLHAT — وفيات/MI متشابهة، الثيازيدي متفوق بتقليل HF+السكتة مقابل ليزينوبريل؛ VALUE — فالسارتان/أملوديبين متشابهان؛ HCTZ12.5-25 خفض أقل خلال24ساعة من كلورثاليدون/ACE-I/CCB؛ ACE-I أحادي أقل فعالية بالسود عدا HFrEF/CKD).

س11: رجل68، CAD مستقر، EF طبيعي، ضغط136/80. الخطأ؟

✅ D خاطئة — SPRINT استبعد هذا النطاق(المرضى المستقرون بضغط طبيعي نسبيًا)، لا يُظهر تحسنًا بالنتائج الكلوية/HF/السكتة لهذا المريض تحديدًا. (A صحيحة: PEACE — لا فائدة إضافية لـACE-I هنا. B خاطئة أيضًاضمنيًا(SPRINT لا يُطبَّق مباشرة على هذا الملف). C صحيحة: HOT — منحنى J لـDBP<82).

س12(قياس العلامات الحيوية الانتصابية):

✅ A — استلقاء5دقائق، ثم وقوف1و3دقائق(القياس القياسي). يُناسب أيضًا تمديد القياس لـ5و10دقائق. القياس بالجلوس شائع لكن غير مُثبَت الفائدة.

س13: رجل82، سكري+CKD طويل الأمد، سقوط متكرر+تشوش، SBP يتراوح200(استلقاء صباحي)→90. يتناول أملوديبين+مضاد اكتئاب+بنزوديازيبين+مضاد هستامين. بالعيادة: مستلقٍ200(نبض70)→100 بعد دقيقة وقوف(نبض75). الخطوة التالية؟

✅ A. إيقاف البنزوديازيبين+مضاد الهستامين. إيقاف الأملوديبين واستبداله بجرعة ليلية من لوسارتان(دواء قصير، ضعيف نهارًا، الأقل تسويئًا للانتصابي). قبول SBP مستلقٍ حتى160-180(النبض غير المتأثر يُشير لخلل عصبي ذاتي لا اندفاع أدرينالي).

س14(نفس المريض، كل التدابير موصى بها عدا؟):

✅ F خاطئة — لا يُوصى بكميات عالية من الماء والملح بمثل هذه الحالات(الشديدة+مستلقٍ HTN). (باقي صحيحة: نوم برأس مرفوع الأهم؛ مناورات ضغط مضاد؛ جوارب/أحزمة؛ وجبات صغيرة متكررة؛ تمارين جلوس معتدلة).

س15(نفس المريض، سقوط/إغماء مستمر رغم التدابير، دواء واحد فقط، SBP مستلقٍ160-170):

✅ C(الاستمرار على دواء الضغط الحالي+إضافة دروكسيدوبا نهارًا). ضغطه ضمن مجال يجب تقبُّله نظرًا لشدة الهبوط العصبي المنشأ. الأعراض ناتجة عن الهبوط نفسه — لا يُضاف خافض جديد. دروكسيدوبا يُنشِّط المشابك الودية أثناء الوقوف أكثر، أقل احتمالاً لتفاقم HTN المستلقي من ميدودرين. يُتجنَّب كلاهما خلال5ساعات قبل النوم.