CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 22
24
اضطراب شحوم الدم (Dyslipidemia)
I
مبررات العلاج: مفهومان أساسيان
1. تأثيرات الستاتين المتعددة(وظيفة بطانية، مضادة للالتهاب) — تُقلل الوفيات بـCAD بصرف النظر عن LDL الأساسي، حتى لو<70(أو<40)مغ/دل. الجرعات الأعلى فائدة أكبر.
2. كلما LDL المُحقَّق أقل بمرضى CAD، الفائدة أكبر(PROVE-IT، TNT — أدنى خطر عند LDL<64، بلا ضرر من مستويات منخفضة جدًا). IMPROVE-IT: ستاتين+إيزيتيميب(LDL=53) أفضل من ستاتين وحده(LDL=69) بتقليل MI/سكتة.
FOURIER وODYSSEY OUTCOMES: إضافة مثبطات PCSK9 للستاتين ↓الأحداث15%(كلاهما)، ↓وفيات15%(ODYSSEY) — LDL من~90→30-40.
بالمقابل: إضافة النياسين(AIM-HIGH) أو الفينوفايبرات(ACCORD) للستاتين لم تُحسِّن النتائج بمرضى CAD مثبت+LDL مضبوط — لم تُخفِّض LDL بشكل مهم بكلتا التجربتين.
توصيات
ACC/AHA: 4 مجموعات عالية الخطورة (بصرف النظر عن الشحوم)
- CAD أو مرض وعائي مثبت: ستاتين عالي الكثافة لمعظم المرضى؛ متوسط الكثافة إن>75عامًا أو خطر عدم تحمُّل عالٍ.
- السكري: ستاتين متوسط-عالي الكثافة.
- LDL≥190: ستاتين عالي الكثافة.
- 40-75عامًا، بلا وعائي/سكري، LDL70-189، خطر10سنوات≥7.5%(حاسبة: عمر/جنس، سكري، تدخين، HTN وضبطه، HDL، كولسترول كلي): ستاتين متوسط-عالي.
حدودية
المجموعات الحدودية، وأهداف LDL
بالمجموعة(d): فائدة صغيرة سنويًا — يُناقَش المريض. يُعطى الستاتين أوضح إن: LDL160-190؛ ↑TG/non-HDL؛ متلازمة أيضية؛ خطر10سنوات>20%؛ CKD؛ قصة عائلية CAD مبكر؛ CRP≥2. عمومًا متوسط الكثافة إلا إن خطر>20%.
تصوير الكالسيوم التاجي(CT) يمكن استخدامه — يُعطى الستاتين إن السكور≥100 أو≥المئوية75 للعمر/الجنس.
خارج المجموعات الأربع(20-39عامًا): يُنظَر بالستاتين إن LDL160-190(خاصة+قصة عائلية — صغار كفاية لتأثير تراكمي ضار)، أو سكري طويل الأمد/مع مرض وعائي دقيق.
الأدوية غير الستاتينية: تُضاف فقط بمرض وعائي مثبت أو فرط كولسترول عائلي، إن LDL لم ينخفض>50% أو لم يصل<70(أو<100 بالعائلي)، أو عدم تحمُّل ستاتين. LDL بعيد جدًا: PCSK9. قريب من الهدف: إيزيتيميب أولاً.
TG/HDL شاذان رغم الستاتين: إيكوسابنت إيثيل(أوميغا3)؛ أقل تفضيلاً: نياسين أو فيبرات.
أهداف LDL: <70 بمرضى وعائيين(تركيز أعلى خطورة: ما بعد ACS، أحداث متعددة، CAD+PAD، CAD+سكري). هدف اختياري<55(ODYSSEY OUTCOMES، ESC). الوقاية الأولية:<100-130 حسب الخطر10سنوات.
II-A
ملاحظات حول LDL: الحجم والعدد
الخطورة التصلبية مرتبطة بحجم الليبوبروتين — LDL الصغيرة/الكثيفة أكثر اختراقًا للبطانة من VLDL. عند مستوى معين من LDL-كولسترول، الجزيئات الصغيرة أو العدد الكبير(LDL-p) أكثر تصلبًا من الكبيرة/الأقل عددًا.
الكولسترول جزء فقط من جزيء الليبوبروتين(يحتوي أيضًا ApoB، دهون ثلاثية، فوسفوليبيدات). LDL منخفض+أحداث متكررة → يُشتبَه بعدد مرتفع من الجزيئات الصغيرة — يُستدَل عليه بـ: ↓HDL؛ ↑TG؛ ↑VLDL؛ ↑non-HDL.
LDL-p لم يُدرَس على نطاق واسع بذاته — لا يُوصى بقياسه روتينيًا، خاصة بالوقاية الأولية.
Apo B: البروتين بكل الجزيئات المصلِّبة(LDL، VLDL، Lp(a)) — يرتبط بعدد جزيئات LDL، قد يتنبأ بنفس دقة أو أفضل من LDL(خاصة LDL منخفض). Apo A: البروتين الأساسي بـHDL، انخفاضه قد يرتبط بنتائج سيئة.
II-B,C
كولسترول غير HDL، وHDL
Non-HDL=كلي−HDL=LDL+VLDL+بقايا VLDL. مؤشر تنبؤي قوي — يُستهدَف<100 بالفئات عالية الخطورة(إضافة لـLDL<70). مهم خاصة بارتفاع TG(↑VLDL — الخطورة قد لا تُعبَّر عنها كاملة بـLDL). يمكن حسابه واستهدافه حتى لو TG>300(حيث LDL المحسوب غير موثوق).
HDL يلتقط الكولسترول الضار من البطانة/البلاعم(Efflux) → ينقله لـVLDL عبر CETP → يُلتقَط كبديًا ويُطرَح صفراويًا(نقل عكسي). ارتفاع HDL العفوي واقٍ.
مفارقة مهمة: أدوية ترفع HDL عبر تثبيط CETP قد "تُشبعه"، تمنعه من الالتقاط(HDL مختل وظيفيًا) — قد تزيد الأحداث تناقضيًا. رفع HDL دوائيًا لا يعني بالضرورة تحسُّن النتائج. النياسين استثناء نسبي(يرفع HDL+يُحسِّن كفاءة الالتقاط عبر↓VLDL). HDL قد يتوقف عن كونه مؤشرًا تنبؤيًا بمرضى ستاتين+LDL مضبوط جيدًا(JUPITER الفرعية، تجارب CETP).
II-D
الدهون الثلاثية (TG)
TG>500: يستدعي العلاج(خطر التهاب بنكرياس). الارتباط بالأحداث القلبية الوعائية غير مباشر أساسًا(عبر ↑ليبوبروتينات مصلِّبة، لا تأثير TG المباشر). ↑TG=↑VLDL+بقايا VLDL — الجزيئات الكبيرة قد لا تكون مصلِّبة؛ الصغيرة+البقايا صغيرة كفاية للاختراق.
↑VLDL يمنع HDL من التخلص من الكولسترول(يُضعف الالتقاط). لذا ↑TG يعكس ↑ليبوبروتينات مصلِّبة — يستدعي أولاً: حساب+استهداف non-HDL(أكثر من TG بذاتها).