CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 23
III-A
الستاتينات: الآلية والجرعات الكاملة
الآلية: تثبيط HMG-CoA reductase(تصنيع الكولسترول داخل الخلية) → ↑مستقبلات LDL+التقاطه.
التأثيرات: ↓LDL30-60%؛ ↓TG15-25%؛ ↑HDL5-10%. أفضل الأدوية أيضًا لخفض non-HDL.
التأثيرات: ↓LDL30-60%؛ ↓TG15-25%؛ ↑HDL5-10%. أفضل الأدوية أيضًا لخفض non-HDL.
الفعالية بحسب النوع: الأقوى=روسوفاستاتين(5-40ملغ)وأتورفاستاتين(10-80ملغ)(↓40-60%). يليه سيمفاستاتين(10-40ملغ)(↓35-45%). ثم برافاستاتين(~30%). روسوفاستاتين الأكثر فعالية لرفع HDL؛ أتورفاستاتين الأكثر فعالية لخفض TG.
ملاحظات الجرعة: مضاعفة الجرعة تخفض LDL~6%إضافيًا فقط، لكن ترتبط بزيادة أكبر باعتلال العضلات. أتورفاستاتين80ملغ يخفض~60% مقابل~40% بـ10ملغ.
الجرعات بحسب الفئة:
- عالي الخطورة(وعائي مثبت): جرعات عالية(أتورفاستاتين40-80، روسوفاستاتين20-40) — ↓LDL≥50%. أهمية خاصة بـACS(قد تُثبِّت اللويحات النشطة مباشرة).
- منخفض الخطورة/مخاوف أعراض جانبية(>75عامًا، قصور كلوي، تداخلات): جرعات متوسطة(↓30-50% — سيمفاستاتين20، أتورفاستاتين10، روسوفاستاتين1-4، برافاستاتين40). يمكن إضافة إيزيتيميب لمزيد خفض.
- جرعات منخفضة الكثافة: فقط بعدم تحمُّل الستاتين.
III-B
إيزيتيميب، وتجربة IMPROVE-IT
يُثبِّط امتصاص الكولسترول المعوي. يخفض LDL~20% حتى مع ستاتين مرافق. يخفض non-HDL أيضًا.
IMPROVE-IT: مرضى ACS حديث(LDL أساسي95) — سيمفاستاتين40 مقابل+إيزيتيميب. النتائج: ستاتين وحده LDL=69؛ مدمج LDL=53. ترافق مع: ↓MI بنسبة10%؛ ↓سكتة20%. الخلاصة: ↓LDL أكثر=أفضل بهذه الفئة عالية الخطورة، حتى بدواء غير ستاتيني.
III-C
أضداد PCSK9 (أليروكوماب، إيفولوكوماب)
PCSK9=إنزيم يُدمِّر مستقبلات LDL. تثبيطه يزيد المستقبلات كبيرًا، يخفض LDL>50% حتى مع ستاتين(تأثير "مزدوج سلبي" على المستقبلات).
دراسات جينية: فقدان وظيفة جين PCSK9=LDL منخفض+أحداث أقل — قاد لتطوير أضداد وحيدة النسيلة بشرية بالكامل. تُعطَى تحت الجلد كل أسبوعين.
الاعتمادات(2مجموعتان مُثبَتتان):
- وعائي مثبت+LDL>70 رغم ستاتين(FOURIER وODYSSEY OUTCOMES، LDL أساسي~90) — ↓أحداث~15%(بما فيها الوفيات بـACS). أوضح بـLDL أساسي>100 أو عدم تحمُّل ستاتين(↓خطر>25%).
- فرط كولسترول عائلي+LDL>100(خاصة>130) رغم ستاتين.
III-D,E
مواد رابطة لأحماض الصفراء، والفيتوستيرولات
مواد رابطة(كوليسترامين، كوليستيبول): تُقلل امتصاص أحماض الصفراء → تقليل الكولسترول المتاح لتصنيع LDL. تخفض LDL15-30%، لكن قد ترفع TG — تُتجنَّب إن TG>300.
الفيتوستيرولات(نباتية): تُقلل امتصاص الكولسترول، تخفض LDL~10%. الألياف العالية أيضًا تُقلل الامتصاص.
ملاحظة
ملاحظات مثيرة حول أمان LDL المنخفض جدًا
حديثو الولادة: LDL~40مغ/دل؛ الخلايا البشرية تحتاج فقط~25 بلازميًا. حيوانات برية(قردة، حصان، فيل): LDL~40، نادرًا تُطوِّر تصلبًا.
مجتمعات الصيادين-الجامعين(نمط حياة العصر الحجري)+الصينيون الريفيون: LDL بنفس المجال، بلا دليل تصلب حتى بسن متقدمة. مماثل لمرضى طفرة فقدان وظيفة PCSK9(LDL منخفض جدًا بلا تصلب).
الاستنتاج: يدعم أن LDL جوهر عملية التصلب، وأن LDL منخفض جدًا قد يمنع البدء. يُشير أيضًا لأمان LDL المنخفض جدًا — بيانات PCSK9 تؤكد: LDL<25 آمن(ODYSSEY طويل الأمد). لكن قد لا يمنع تمامًا تقدُّم تصلب موجود مسبقًا.