↩ فهرس الفصل 9
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل التاسع (الجزء 25)

أمراض قلبية وعائية أخرى

9
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 25

VI-A

السكري: الستاتين للجميع

كل مرضى السكري>40عامًا يستفيدون من الستاتين(↓قلبي وعائي/سكتة/وفيات)، حتى بغياب CAD مثبت وبصرف النظر عن LDL(حتى<100 — دراستا HPS وCARDS). ليس نادرًا أن يكون لمرضى السكري LDL منخفض لكن يبقى مصلِّبًا.
VI-B

مثبطات SGLT-2 وناهضات GLP-1: مقارنة كاملة

تُوصَى بعد العلاج الأولي بالميتفورمين.

مثبطات SGLT-2(الغليفلوزينات): تُثبِّط إعادة امتصاص الغلوكوز/الصوديوم بالنبيب القريب. ↓أحداث HF ملحوظًا ومتكررًا(35-40%) بمرضى بوجود/غياب مرض قلبي.

EMPA-REG(إمباغليفلوزين، معظمهم CAD): ↓وفيات32%. DAPA-HF(داباغليفلوزين، HFrEF±سكري): فائدة مماثلة. لا تُقلل MI بوضوح. حتى بغياب السكري: ↓دخول مستشفى بـHFrEF(DAPA-HF)؛ ↓تدهور كلوي40% بـCKD(GFR25-75، DAPA-CKD).

ناهضات GLP-1(الغلوتيات): يُحاكي هرمون GLP-1(↑إنسولين، ↓غلوكاغون، ↓إفراغ معدي، شبع دماغي). ↓أحداث قلبية وعائية، خاصة MI(ليراغلوتايد، دولاغلوتايد، سيماجلوتايد — الوحيد المتوفر فمويًا أيضًا). LEADER(ليراغلوتايد): ↓وفيات15%.
التمييز: SGLT-2=↓HF رئيسيًا. GLP-1=↓MI رئيسيًا. مشترك: ↓تدهور كلوي شديد طويل الأمد(~40% SGLT-2، ~20% GLP-1)، ↓وزن/ضغط/TG/VLDL.

مقارنة بمثبطات DPP-4(الغليبتينات): أقل فعالية بضبط السكر، تأثير قلبي وعائي محايد غالبًا.

VII

hs-CRP وتجربة JUPITER

JUPITER: مرضى LDL منخفض(~100)، >50(رجال)/>60(نساء)، بلا CAD/معادله، لكن hs-CRP≥2 — الستاتين ↓أحداث~47% خلال5سنوات. إضافة CRP لفحوصات الدهون قد تساعد باختيار مرضى يبدون منخفضي الخطورة لكن يستفيدون من الستاتين.
VIII

CKD كمعادل لـCAD

≥50عامًا+CKD(GFR<60 أو ألبومين بولي): خطر>20% خلال10سنوات — يُعتبَر معادلاً لـCAD، يُعالَج بالستاتين بصرف النظر عن LDL أو وجود CAD(إرشادات جمعيات الكلى).
مفارقة: بالمراحل النهائية من CKD، لم يستفد مرضى المرحلة النهائية من الستاتين بتجربة عشوائية — إلا إن CAD مثبت مرافق(هؤلاء يستفيدون).
IX

أسباب عسر الشحميات التي يجب اعتبارها

A. LDL>190 يوحي بفرط كولسترول عائلي(مستقبل LDL منخفض الإنتاج/مختل).
B. TG>500 يوحي بفرط ثالثي الغليسريد عائلي.
C. أسباب ثانوية حسب السياق:
  • قصور الدرق(↑LDL).
  • المتلازمة الكلوية(↑LDL).
  • اليوريميا(↑TG).
  • إساءة الكحول(↑TG).
  • أدوية: حاصرات بيتا(↑TG، ↓HDL)؛ الثيازيدات(↑LDL)؛ حبوب منع الحمل(↑TG).
X-A

الآثار الجانبية: الاعتلال العضلي بالستاتينات

المراقبة العامة: وظائف كبد أساسية(لا رتيبة أثناء العلاج إلا اشتباه سمية، أو مع النياسين — بعد6-8أسابيع ثم كل6أشهر). CK أساسي بالمعرَّضين(يُقاس أثناء العلاج فقط عند أعراض عضلية). ملف الشحوم بعد1.5-3أشهر للتأكد من الالتزام+الانخفاض المناسب.
الاعتلال العضلي: أعراض±↑CK بـ10-15% بالسجلات الواقعية، عادة خلال4-6أسابيع(<12، متوسط شهر). تقلصات، ثقل، ضعف(خاصة بالجهد)، ثنائي الجانب، مجموعات عضلية كبيرة. الرياضيون/النشطون أكثر عرضة.

قد مرتبط بـ: عوامل دوائية حركية(جرعة عالية/تداخلات)، أو اضطراب استقلابي كامن يُكشَف عند البدء(هؤلاء عادة لا يتحملون أي ستاتين.)

الدرجات:
  1. ألم عضلي(Myalgia): أعراض بلا↑CK.
  2. التهاب عضلي(Myositis): أعراض+↑CK.
  3. انحلال الربيدات: أعراض+CK>10أضعاف — غالبًا مع فشل كلوي حاد. حدوثه<0.1%.
التدبير: كثير من ألم العضلات الخفيف يتحسن خلال أسبوعين مع الاستمرار — إيقاف فوري ليس ضروريًا دائمًا. ↑CK 3-10أضعاف بلا أعراض هامة: لا يستدعي إيقافًا. يُوقَف إن CK>10أضعاف أو ألم شديد.

يزول الألم عادة خلال أيام-أسبوعين بعد الإيقاف. استمرار>أسبوعين يوحي بعدم الارتباط — يمكن إعادة الستاتين الأصلي. ألم شديد/التهاب بلا انحلال: قد يتحمَّل نوعًا آخر(يُبدَأ بعد زوال الأعراض).

السلامة النسبية(PRIMO): فلوفاستاتين XL الأقل سمية عضلية، يليه برافاستاتين. بيتافاستاتين قد الأكثر أمانًا ببعض البيانات. من الأقوياء: روسوفاستاتين قد الأكثر أمانًا(خاصة5ملغ يومًا بعد يوم).
عوامل خطر التهاب العضلات: تقدُّم العمر؛ فشل كلوي؛ الجمع مع فيبرات(~1%)، أقل مع نياسين.
→ الجزء 24 ↩ فهرس الفصل الجزء 26 ←