CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 26
X-A (تتمة)
نصائح عملية بالاعتلال العضلي، والسيتوكروم P450
عوامل تداخل دوائي مهيِّئة: ديلتيازيم، أميودارون، الماكروليدات، مثبطات بروتياز HIV، الأزول، عصير الغريب فروت(كلها تُثبِّط CYP450).
بمريض اعتلال عضلي مرتبط بالستاتين، تذكَّر:
- البحث عن تداخلات دوائية، قصور درق كامن، أو نقص فيتامين D(25-هيدروكسي) — عوامل مهيِّئة شائعة.
- التحويل لبيتافاستاتين، فلوفاستاتين XL، أو روسوفاستاتين5ملغ يومًا بعد يوم.
- تحليل تلوي: مكمِّل CoQ10 يُقلل الأعراض العضلية.
الاستقلاب عبر CYP450: باستثناء برافاستاتين وبيتافاستاتين، كل الستاتينات تُستقلَب عبر CYP450. برافاستاتين، بيتافاستاتين(وأيضًا روسوفاستاتين وفلوفاستاتين) أقل عرضة للتداخلات. برافاستاتين وروسوفاستاتين محبَّان للماء — قد يُفسِّر قلة الأعراض العضلية.
X-A
التهاب الكبد، وتأثير HbA1c
↑ناقلات أمين خفيف(1-2×الطبيعي): لا يمنع البدء/الاستمرار. >3×الطبيعي: عادة يستدعي الإيقاف(خطر~0.5%؛ ~1% مع ستاتين+نياسين). تعود الوظائف خلال أسبوعين من الإيقاف. يمكن تجربة جرعة أقل أو ستاتين آخر.
السكري(HbA1c): زيادة طفيفة لكن مهمة بـHbA1c+خطر سكري جديد(خاصة مقدمات السكري) — أوضح بالعلاج عالي الكثافة. لم يُلاحَظ مع برافاستاتين أو بيتافاستاتين.
X-B,C,D,E
آثار جانبية: PCSK9، النياسين، الفيبرات، كوليسترامين
مثبطات PCSK9: تحمُّل جيد حتى بعدم تحمُّل الستاتين. إيقاف بسبب أعراض عضلية<5%(أقل من إيزيتيميب). معظم الدراسات: أعراض عضلية متقاربة مع الدواء الوهمي.
النياسين: احمرار الوجه؛ ↑سكر؛ ↑حمض بول؛ قرحة هضمية؛ التهاب كبد. الاحمرار/↑السكر/الحمض أوضح بجرعات>1500 أو سكري غير مضبوط(HbA1c>7). الاحمرار يتحسن بالوقت، يُخفَّف بـ: معايرة بطيئة، أسبرين مسبق، شكل ممتد(Niaspan).
الجرعة: Niaspan500ملغ قبل النوم، تُضاعَف شهريًا حتى2000ملغ.
الفيبرات: حصوات مرارة(خاصة جيمفيبروزيل)؛ التهاب كبد؛ التهاب عضلات.
تحذيرات: جيمفيبروزيل يتداخل مع الوارفارين(↑INR)+مضاد استطباب مع الستاتينات. فينوفيبرات مضاد استطباب إن GFR<30؛ الجرعة≤54ملغ إن GFR30-60.
كوليسترامين: انتفاخ؛ إمساك؛ ↑TG.
XI
الأسبرين غير فعّال بالوقاية الأولية
لا يُوصى به بمرضى بلا حدث قلبي وعائي/إعادة توعية سابقة. لا فائدة صافية حتى بخطورة مرتفعة(سكري، >55+عوامل خطر متعددة، مرض وعائي تحت سريري).
Physician Health(قديمة): ↓MI~0.2%سنويًا(0.4→0.2)، لكن ↑نزف هضمي0.2%سنويًا+↑نزف داخل قحفي0.1% خلال5سنوات.
ARRIVE(>55+عوامل خطر متعددة/مرض تحت سريري كـABI منخفض/تضيق سباتي): لم يُقلل الأحداث خلال5سنوات، ↑نزف هضمي.
ASCEND(سكري>65): ↓طفيف0.15%سنويًا(1.3→1.15، نسبي12%)، لكن زيادة شبه مماثلة بالنزف الكبير.
ABI منخفض(0.7-0.95) بلا أعراض: لا تقليل بعد8سنوات متابعة.
ASPREE(>70، بلا مرض وعائي): الأسبرين زاد الوفيات ملحوظًا.
ASCEND(سكري>65): ↓طفيف0.15%سنويًا(1.3→1.15، نسبي12%)، لكن زيادة شبه مماثلة بالنزف الكبير.
ABI منخفض(0.7-0.95) بلا أعراض: لا تقليل بعد8سنوات متابعة.
ASPREE(>70، بلا مرض وعائي): الأسبرين زاد الوفيات ملحوظًا.
التحليل التلوي الكبير: ↑ملحوظ بـ: نزف داخل قحفي(0.1%)، نزف كبير(0.5%). مقابل ذلك، فقط تخفيض طفيف بـ: MI غير مميت؛ سكتة إقفارية(0.4% خلال5سنوات متوسطًا). بلا أي تأثير على: الوفيات؛ الاحتشاءات المميتة؛ مجموع السكتات.