CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 4
VII-B
العلاج الأولي بالعيادات الخارجية
بـPE بلا سمات عالية الخطورة(PESI المبسَّط=0)+غياب توسع RV بـCT، يمكن البدء بالعلاج بالعيادات الخارجية(ESC وACCP).
PESI المبسَّط(نقطة لكل): عمر>80؛ سرطان؛ مرض قلبي-رئوي سابق؛ O2<90%؛ SBP<100؛ نبض>110.
الاستراتيجيات المقبولة(ACCP): إنوكسابارين→وارفارين(تجربة عشوائية)؛ أو ريفاروكسابان كعلاج أولي(خروج مبكر<48ساعة).
VII-C
دواعي الانحلال الخثري واستئصال الصمة الكاملة
الحالّة تُحسِّن ضغط PA/هيموديناميك RV بسرعة شبه فورية. لكن بعد أسبوع، معظم مرضى مضادات التخثر يتحسنون بشكل مشابه(أبطأ، "يلحقون").
يُوصى بالحالّة(ACCP/ESC):
- Massive PE(Class I): حاجة لتحسن فوري بالهيموديناميك(SBP<90>15دقيقة).
- حالات مختارة قليلة من متوسط-عالي الخطورة: لا يُوصى روتينيًا(Class III) حتى مع دلائل تصويرية/بيوكيميائية. يُعطى فقط إن لا تحسن سريع بضغط PA خلال أيام، أو تدهور قلبي-رئوي حتى بلا هبوط ضغط(Class I بـESC).
البروتوكول: ألتيبلاز100ملغ وريديًا خلال ساعتين(يُعاد بدء الهيبارين بنهاية التسريب)؛ بديلاً تينيكتيبلاز(جرعة تعتمد الوزن30-50ملغ، مشابهة لـSTEMI).
بدائل الحالّة الجهازية: استئصال خثري بالقسطرة+تسريب موضعي منخفض الجرعة ألتيبلاز(0.5-1ملغ/ساعة، إجمالي10-20ملغ، Class IIa). Massive PE فشل فيه الحالّة: استئصال صمة بالقسطرة أو جراحيًا(±ECMO). بعض الأجهزة(Flowtriever) تُتيح استئصالاً فعّالاً بلا حالّة مرافقة.
VII-D
فلتر الوريد الأجوف السفلي (IVC)
دراسة PREPIC-2: بمرضى PE مرتفعي الخطورة(>75عامًا، مرض قلبي-رئوي، Submassive) — الفلتر لا يُقلل إضافيًا تكرار PE بمرضى مضادات تخثر. بل يُضاعف خطر DVT، قد يُسبب: تجلط IVC(~25%)؛ اختراق أعضاء مجاورة(~4%) طويل الأمد.
الاستطباب الوحيد المطلق: مضاد استطباب لمضادات التخثر(نزيف كبير حديث، رضوض، جراحة<3أسابيع، نزف داخل قحفي سابق).
إن مؤقت: فلتر قابل للإزالة(خطاف، عادة خلال أسابيع حتى12شهرًا ببعض الأجهزة).
استطباب نسبي: تكرار PE/DVT رغم مضاد تخثر علاجي(غالبًا بسبب فترات نقص جرعة متقطعة لا فشل حقيقي) — يستمر مضاد التخثر بالتوازي(الفلتر يزيد خطر DVT).
ملاحظة مهمة: Massive PE بذاته ليس دافعًا لوضع فلتر، حتى لو تطلَّب حالّة.
VIII
مدة العلاج بمضادات التخثر
خطر التكرار بغياب العلاج: أعلى بالأشهر الثلاثة الأولى(حتى20%). بعدها: مُثار(Provoked)~1-3%سنويًا(رئيسي/ثانوي)؛ غير مُثار~3-10%سنويًا.
خطر مماثل للتكرار سواء أُوقف العلاج عند3أشهر أو6-12شهرًا(تحليلات تلوية: 3أشهر مقابل≥6أشهر=خطر مشابه خلال سنتين بعد الإيقاف). خطر نزف كبير سنوي2-3%(↓40% بـNOACs).
عوامل خطر تكرار PE/DVT غير المُثار(تُضاعف الخطر لـ~10%):
- تكرار سابق.
- فرط تخثر عالي الخطورة(أضداد الفوسفوليبيد=الأعلى>8%سنويًا؛ نقص C/S؛ نقص AT-III؛ طفرات متماثلة الزيجوت).
- ↑D-dimer بعد شهر من إيقاف العلاج(تخثر تحت سريري نشط).
- خثرة متبقية/عيب بالدوبلر الوريدي.
- الجنس الذكري(×1.75).
غير المُثار: يُوصى بتمديد العلاج(>3أشهر، ربما مدى الحياة) إن خطر النزف منخفض/متوسط. ينطبق أيضًا على المُثار بعوامل ثانوية عابرة(ESC، لا ACCP).
سرطان
مرضى السرطان، والعلاج الممتد منخفض الجرعة
مرضى السرطان: أعلى خطر تكرار(20-30% خلال سنة) — عالج ممتد حتى بخطر نزف مرتفع، طالما السرطان نشط.
LMWH أكثر فعالية×2 من الوارفارين هنا(قيء، تقلب غذائي، اضطراب كبدي يُؤثر على الوارفارين).
3تجارب NOACs بالسرطان: Edoxaban وRivaroxaban قلَّلا التكرار أكثر من LMWH لكن بزيادة نزف هضمي. Apixaban(تجربة CARAVAGGIO): فعّال على الأقل مثل LMWH، بلا زيادة نزف. يمكن استخدام LMWH أو أحد هذه NOACs.
الجدول21.2 — مدة العلاج طويل الأمد:
| 1. مُثار بعامل رئيسي عابر | 3أشهر |
| 2. مجهول السبب/مُثار بعامل ثانوي | >3أشهر(نزف منخفض/متوسط)؛ 3أشهر فقط(نزف مرتفع) |
| 3. متكرر | >3أشهر(نزف منخفض/متوسط) |
| 4. فرط تخثر عالي الخطورة | >3أشهر(نزف منخفض/متوسط) |
| 5. سرطان فعّال(6أشهر أخيرة) | ممتد: LMWH أو Apixaban/Edoxaban/Rivaroxaban |
حتى مع تكرار/فرط تخثر، قد تكون3أشهر فقط مناسبة بخطورة نزف عالية. للقرار بعد3أشهر: D-dimer، دوبلر وريدي، اختبارات فرط تخثر.
العلاج الممتد بجرعة منخفضة(بعد المُثار غير السرطاني): Apixaban2.5ملغ×2؛ أو Rivaroxaban10ملغ/يوم(بعد6أشهر أولية). تجربتا AMPLIFY-EXT وEINSTEIN-CHOICE: فعّالة بقدر الجرعات القياسية، بلا زيادة نزف مقارنة بالدواء الوهمي/الأسبرين.
عوامل خطر النزف المرتفع: عمر>75؛ نزف معدي-معوي سابق(خاصة سبب غير قابل للعكس)؛ HTN شديد مزمن؛ سكتة سابقة؛ حاجة لعلاج مزدوج مضاد صفيحات؛ فقر دم أساسي(Hb<10)؛ مرض كبدي/كلوي.
مضادات التخثر تُقلل التكرار90%؛ الأسبرين فقط~30% — بديل مقبول بخطر تكرار متوسط(لا مرتفع) وفق ACCP.