أمراض قلبية وعائية أخرى

س1: التشخيص الأكثر إغفالاً بمسنين مُحالين لتقييم PH؟ ✅ C(HFpEF).

س2: امرأة57، بدينة، NYHA III، HTN، ضغط=136/85. إيكو: PA انقباضي=75+نمط حمل ضغطي على RV، إعادة تشكيل مركزية خفيفة LV، توسع خفيف LA بضغط أذيني طبيعي. الخطوة التالية؟

✅ C(قسطرة قلب يمنى ويسرى مع اختبار التفاعلية+اختبار الجهد). قد PH قبل شعيري أو مرتبط بخلل انبساطي خفي. بغياب فرط حجم/HTN غير مضبوط ودون إثبات↑PCWP، المدر غير مناسب. لا يُوصَف سيلدينافيل قبل تأكيد الأصل قبل الشعيري بالقسطرة. إن PCWP/LVEDP طبيعيان بالراحة → اختبار جهد(خاصة+توسع LA وإعادة تشكيل مركزية). اختبار التفاعلية أيضًا اختبار إجهاد للقلب الأيسر. دراسة النوم مهمة لكن ليست الأولوية(لا تُفسِّر PH شديدًا بذاتها).

س3: PH شديد(75/35، متوسط45)، PCWP/LVEDP=13راحة/19جهد، لا استجابة لأدينوزين. بوسنتان+سيليكسيباغ→تحسن NYHA II لكن ضغط PA=75 مستمرًا. الخطوة التالية؟✅ C(إضافة سيلدينافيل).

باستثناء استجابة درامية نادرة للتفاعلية، علاجات PAH تخفض PA فقط~10% — لا يُستخدَم PA كهدف. نقاط النهاية=تحسُّن الدرجة الوظيفية+RV+RA. الموسِّعات ↓PVR+↑CO(كلاهما مرغوب) — PA(≈PVR×CO) قد يبقى كما هو رغم تحسن حقيقي بالمكوِّنات.

س4(معايير نقاط النهاية، ما عدا؟):

✅ D خاطئة — ↓ضغط PA بنسبة20% ليس نقطة نهاية(للسبب أعلاه). باقي المعايير(NYHA I-II، RA<8، مسافة380-440+، توسع RV طبيعي، مؤشر قلبي2.5-3، BNP طبيعي) صحيحة.

س5: امرأة55، NYHA III، PAH. أفضل علاج خط أول؟✅ D(تاداالفيل-أمبريسينتان مزدوج).

العلاج المبدئي المزدوج تفوَّق على الأحادي(تجربة AMBITION). البروستاسيكلينات=خط أول فقط بـNYHA IV أو خطورة عالية أخرى/فشل RV — لا بهذه المريضة(III).

س6: رجل49، CTEPH+فشل RV سابق(RA=25، PA=95/55، PCWP=20-22، PVR=11). على بوسنتان+سيلدينافيل+تريبروستينيل(أُضيف لتفاقم الأعراض) — استمر التفاقم. قسطرة معادة: RA=14، CO=8(تمديد حراري)، PA/PCWP بالشكل25.3(فرق ضغط نبضي واسع، تقارب من البطيني). الخطوة التالية؟✅ C(خفض جرعة الموسِّع+النظر بفوروسيميد).

أوليًا: PAH شديد قبل شعيري+فشل RV+↑↑RA، PCWP مرتفع طفيفًا بسبب تساوي الضغوط الانبساطية(RA أعلى قليلاً من PCWP)+غير متناسب مع شدة PVR. حاليًا: فرق ضغط نبضي PA واسع+تقارب من البطيني → قصور رئوي شديد أو حالة نتاج مرتفع — CO المرتفع بالتمديد الحراري يُرجِّح الثاني(بالقصور الرئوي، محلول التمديد يُعاود الدوران بعيدًا عن الحساس → CO مقاس منخفض/غير قابل للقياس). PCWP=35(موجة V=50) يشير لفشل LV شديد. PCWP>>RA يدل بوضوح أن فشل LV هو العملية الأساسية حاليًا(لا ↑PVR — محسوب~2.5وحدة وود فقط). PH الحالي ثانوي لفشل LV+حالة نتاج مرتفع(ناتج عن إفراط علاج بالموسِّعات → HF عالي النتاج بحمل حجمي مفرط).

س7: امرأة35، PAH شديد(PA=100، PVR=9)، ASD=1سم بتحويلة R-L، RV متوسع خفيفًا بحمل ضغطي رئيسي. التشخيص والخطوة؟✅ C(PAH ثانوي لـASD لكن ليس آيزنمنغر صريح؛ اختبار التفاعلية — إن↓PVR+تحوَّلت التحويلة L-R يمكن إغلاق ASD).

عيب صغير(VSD<1سم أو ASD<2سم)+PH شديد+↑↑PVR = اكتشاف عرضي غالبًا لا سبب PAH(ESC2015) — يسمح بتخفيف الضغط عن الحجرات اليمنى، لا يُغلَق. شدة PVR غير متناسبة مع حجم ASD(نادرًا يُسبب ASD وحده آيزنمنغر، وإن حدث فالعيب كبير>2سم عادة+فشل RV سابق التطور). الإغلاق مناسب فقط إن العيب كبير.

س8(مقارنة أدوية PAH):

أعلى سمية كبدية+أكثر تداخلات CYP450+يُقلِّل موانع الحمل الفموية = بوسنتان. الأكثر ارتباطًا بوذمة محيطية = أمبريسينتان.

س9: رجل71، بدين، HTN، فوروسيميد لضيق نفس/وذمة. إيكو: EF طبيعي، LVH متوسط، توسع LA، PA انقباضي=65. قسطرة: PA=60/32(متوسط41)، PCWP=14. الخطوة التالية؟✅ C(500مل سالين/5دقائق+إعادة فحص PCWP).

اشتباه سريري مرتفع بـHFpEF(العمر، البدانة، HTN، LVH، توسع LA). PCWP قد منخفض بالراحة جزئيًا بتأثير الفوروسيميد — اختبار الجهد/تحميل الحجم قد يكشف ارتفاعًا مفرطًا(>18بعد500مل، أو>25بالجهد=قصور قلب أيسر). LVEDP غالبًا أعلى من PCWP بخلل LV كامن، لكن ليس الإجراء الأكثر فائدة(أكثر فائدة إن السياق يشير لـPAH+موجة PCWP مخمَّدة مشكوك بها).

س10: امرأة41، توسع RV+TR شديد. قسطرة: RA=15، متوسط PA=43، PCWP=19، CO=5.4(تمديد حراري). تصنيف PH؟✅ C(مختلط قبل وبعد شعيري).

PVR=(43-19)/5.4≈4.4وحدة وود. PCWP>15=مكوِّن بعد شعيري؛ PVR≥3=مكوِّن قبل شعيري → مختلط. رغم اعتبار التمديد الحراري تقليديًا أقل دقة بـTR شديد، يبقى متفوقًا على طريقة فيك غير المباشرة حتى بـTR شديد، ويحافظ على ترابط جيد مع فيك المباشر.