أمراض قلبية وعائية أخرى

3أنماط رئيسية: (1)بوساطة عصبية(الأشيع، ثلثا الحالات)؛ (2)هبوط الضغط الانتصابي؛ (3)قلبي.

محفزات: ضغط نفسي مفاجئ؛ جلوس/وقوف مطوَّل؛ تجفاف؛ جو حار؛ أو بلا محفز. الأشيع بالشباب(إناث>ذكور)، لكن يحدث أيضًا بكبار السن. يُسبَق/يُتبَع بـ: غثيان، اعتلال عام، تعب، تعرُّق — التعافي قد بطيء(ساعات). >30-60ثانية: حركات رمعية+فقدان سيطرة المثانة شائعان.

الآلية: عامل يُسبب↓عود وريدي(تجفاف/وقوف) أو توسع أوعية(حرارة) أو ضغط نفسي → تفعيل ودي+↓جوف LV → تقلصات مفرطة القوة على بطين "فارغ" نسبيًا(Hyperdynamic cavity obliteration) → تنشيط مستقبلات C الميكانيكية → منعكس مبهمي متناقض: توسع أوعية+بطء نسبي.

توسع الأوعية=الآلية المهيمنة(استجابة موسِّعة، خاصة كبار السن). الانخفاض بالضغط يسبق البطء عادة(دور البطء محدود؛ لكن توقف انقباضي طويل=استجابة مثبِّطة للقلب أوضح). المدرات/الموسِّعات تزيد الاستعداد(خاصة كبار السن). الطاولة المائلة: انخفاض ضغط+بطء نسبي(قد شديد).

الوضعي: منعكس يُثار بظروف محددة: تبوُّل، تبرُّز، سعال، رفع أوزان، ضحك، بلع. يبدأ بمستقبل جدار أحشائي أو شد يُقلِّل العود الوريدي.

فرط حساسية الجيب السباتي(CSH): استجابة شاذة للتدليك السباتي، أساسًا>50عامًا.

• عفوية(نادرة~1%): إغماء واضح بموقف يُحفِّز الجيب(تدوير رأس، حلاقة، ياقة ضيقة).
• مُستحثَّة(أكثر شيوعًا): إغماء غير مفسَّر بلا محفزات واضحة؛ الاستجابة الشاذة تُحفَّز فقط بالتدليك — يُعتبَر CSH هنا مؤشرًا على عقدة جيبية/AV مريضة(التدليك=اختبار جهد يكشف مرض التوصيل). يُوصى بالتدليك بكل إغماء غير مفسَّر بصرف النظر عن المحفزات.

التقنية: ضغط قوي متتابع10ثوانٍ على كل تشعُّب(زاوية الفك)، مستلقٍ+واقفًا(الوقوف يزيد الحساسية). الاستجابة الشاذة: (i)موسِّعة:↓SBP≥50؛ (ii)مثبِّطة للقلب:توقف≥3ثوانٍ(جيبي/AV)؛ (iii)مختلطة. مكوِّن مثبِّط بثلثي الحالات.

الأدلة: CSH بـ25-50% من>50عامًا بإغماء/سقوط غير مفسَّر. مراقبة حلقية طويلة: ربطت CSH بإغماء انقباضي لاحق؛ ناظم قلبي ↓عبء الإغماء. سقوط غير مفسَّر>50عامًا: 16% مثبِّط للقلب — الناظم ↓السقوط/الإغماء70%. لكن CSH بـ39% من مسنين بلا قصة إغماء — يجب استبعاد أسباب أخرى أولاً.

بخلاف إغماء أثناء الجهد(مثير للقلق، سبب قلبي خبيث/نظمي)، ما بعد الجهد عادة شكل من الوعائي المبهمي. الآلية: توقف التمرين → توقف مضخة العضلات → القلب يبقى معرَّضًا لكاتيكولامينات، ينقبض بقوة على جوف فارغ نسبيًا → ↓تحميل مسبق → ↓CO+منعكس مبهمي.

يُشاهَد أيضًا بـHOCM وAS(الجوف الصغير أقل تحمُّلاً لـ↓التحميل المسبق بعد التمرين، أكثر عرضة للانطواء).

الاستجابة الطبيعية: ↑نغمة ودية؛ تقبُّض وعائي محيطي/أحشائي؛ ↑نبض5-20. النتيجة:↓CO لكن BP محافَظ عليه(BP=CO×المقاومة؛ ↑المقاومة تُعوِّض).

خصائص الهبوط الانتصابي: خلل ذاتي(غياب↑تعويضي بالمقاومة/النبض)، أو نقص حجم شديد يتجاوز الآليات الودية.

التعريف: ↓SBP≥20 أو DBP≥10 بعد30ثانية-3دقائق وقوف. هبوط انتصابي أولي(↓فوري>40، عودة سريعة<30ثانية) — شائع بمسنين على خافضات، قد لا يُكشَف بالقياس التقليدي. هبوط متأخر(بعد10-15دقيقة).

تفسير النبض: فشل الزيادة(<15) → خلل ذاتي. زيادة مفرطة(>20-30) رغم BP محافَظ → نقص حجم دم.

الأسباب الأشيع بالمسنين: (1)خلل ذاتي عصبي(العمر، سكري، CKD، داء نشواني TTR، متلازمة نظيرة ورمية، باركنسون)؛ (2)نقص حجم؛ (3)أدوية(موسِّعات، بيتا، مدرات، نفسية، كحول).

هبوط ما بعد الطعام: نفس آلية الانتصابي(توسع وعائي هضمي+تجميع أحشائي)، خلال ساعة من الأكل.
HTN مستلقٍ+هبوط انتصابي: خلل ذاتي شديد/شرايين صلبة — HTN شديد مستلقيًا(↑بلازما)+هبوط ملحوظ واقفًا.

التعريف: ↑نبض≥30 خلال5-10دقائق وقوف(غالبًا>120)، بلا ↓ضغط ملحوظ(<20). BP/CO محافَظ عليهما عبر↑النبض، لكن يتطور إرهاق شديد/ما قبل إغماء(سوء توزيع+↓جريان دماغي). POTS بذاته لا يُسبب إغماء، لكن قد يرتبط بمبهمي بعد10دقائق بـ38%.

الفيزيولوجيا الأساسية: نزع التكيُّف القلبي الوعائي(Orthostatic deconditioning). الشرارة الشائعة: راحة فراش بعد جراحة/فيروسي(خاصة نشيطين عادة) — يحدث خلال20ساعة استلقاء فقط بالمُهيَّئين. مشابه لعدم تحمُّل رواد الفضاء بعد العودة.

تأثيرات نزع التحميل: (a)ضمور قلبي وظيفي(↓حجم ضربة)؛ (b)خلل تنظيم حجم(↓رينين-أنجيوتنسين)؛ (c)إزالة تعصيب ذاتي محيطي(يمنع↑المقاومة الوعائية بالوقوف).

النمط الثاني: POTS فرط الأدرينالين(30-50%): نغمة ودية مفرطة بالانتصاب(SBP↑≥10 بالوقوف) هي المحرِّك الأساسي(لا نقص الحجم). العرض المهيمن: خفقان(بخلاف الدوار المهيمن بالنمط الأول).

التشخيص: سريريًا(BP/نبض واقفًا عند3،5،10دقائق) — لا يتطلب الطاولة المائلة. فرط الأدرينالين: نورإبينفرين بعد5-10دقائق وقوف≥600بيكوغرام/مل. نبض مستلقٍ طبيعي بـPOTS(بخلاف تسرع الجيب غير المناسب IST — تسرع جيبي مستمر حتى مستلقيًا/ليليًا).