CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 35
استقصاء
اختبار الطاولة المائلة الكامل
يُطلَب إن لا مثير واضح+أذية جسدية(خاصة متكرر). لكل>50عامًا(إن لم يُجرَ سابقًا): حتى50% من إغماء مجهول السبب لديهم CSH.
لتشخيص المبهمي الوعائي: إيجابي(استجابة مبهمية)~66% من إغماء غير مفسَّر.
محددات: مرضى موسِّعات/حاصرات بيتا قد لديهم منعكسات ضابطة للضغط شاذة — Tilt إيجابي لا يعني بالضرورة مبهميًا لديهم(نوعية أقل).
استقصاء
المراقبة: جهاز حدثي، ومسجِّل حلقي مزروع
إن بقي السبب غير واضح(خاصة+نوبات خفقان مطوَّل+ضعف بدل إغماء=اشتباه AF): جهاز مراقبة حدثي خارجي4أسابيع، أو مسجِّل حلقي مزروع تحت الجلد أمام الصدر1-2سنة. يُسجِّل عند شذوذ معدل/نظم(بأعراض أو بدونها)، يمكن تفعيله يدويًا(يُثبِّت2-5دقائق سابقة+1دقيقة لاحقة).
قد يُكشَف اضطراب نظم هام، أو قد يحدث الإغماء/الدوخة بلا اضطراب(يستبعد اضطراب النظم كسببٍ). الفائدة التشخيصية لهولتر24ساعة منخفضة(1-2%)، لا تتحسن عند72ساعة — يُستخدَم الرصد المطوَّل لا الهولتر بالإغماء.
تنبيه: التوقفات وحصار AV عالي الدرجة قد تكون ناجمة عن آلية مبهمية وعائية(الشكل26.3).
VT غير مستمر(NSVT) بالمراقبة يزيد الشبهة، لكن لا يُثبت السببية بذاته ولا يستوجب زرع ICD بالضرورة.
استقصاء
دراسة EP، والناظمة القلبية
EP study: فائدة منخفضة إن ECG/إيكو طبيعيان(تكشف بطء نظم فقط10%). لا يُنصَح بدوبلر سباتي/CT رأس(تضيق سباتي نادرًا يُسبب إغماء). CT رأس فقط إن دلائل اختلاج.
ناظمة قلبية عند وجود شذوذات ECG: Mobitz II أو حصار عالي تحت العقدة؛ حصار عالي/توقف جيبي>3ثوانٍ أو<40أثناء اليقظة(إلا مبهمي)؛ تناوب LBBB/RBBB.
EP study مفيدة أساسًا بمرض بنيوي(EF36-49%، CAD، AF، LVH+EF طبيعي). بمرض بنيوي+إغماء غير مفسَّر: فائدة55%(تحريض VT21%، مؤشرات بطء نظم شاذة34%).
قيود: فائدة منخفضة ببطء النظم وEF≤35%(هؤلاء غالبًا يستطبون ICD بصرف النظر عن النتيجة إن↓EF مستمر رغم العلاج).
إن كل الفحوص سلبية: يبقى التفريقي=اضطراب نظم(فائدة EP منخفضة ببعض الحالات)+مبهمي. الخطوة التالية: مراقبة مطوَّلة أو Tilt.
جهاز حدثي30يومًا: فائدة40%(10-20% نظم طبيعي مع أعراض). مسجِّل حلقي مزروع: فائدة عالية(حتى50%)، للنوبات غير المتكررة.
خلاصة
الخلاصة، وتنبيه مهم للممارسة
مقاربتان لإغماء غير مفسَّر: المراقبة(Loop recorder) أو الاختبار(Tilt table) — غالبًا يُدمَجان، بعضهم يُقترح زرع مسجِّل حلقي مبكرًا.
تنبيه حاسم: السبب الأكثر شيوعًا للبطء الجيبي، حصار AV، أو توقف طويل(حتى15-20ثانية) أثناء الإغماء هو آلية مبهمية وعائية، لا مرض العقدة الجيبية/AV بذاته. لا يستوجب بالضرورة علاجًا بناظمة قلبية. أعراض مناعية(غثيان، تعرُّق، شعور بالحرارة) توحي بآلية مبهمية.
متلازمة تسرع-بطء: توقف كل مرة يتحوَّل AF للجيبي — السبب الأكثر شيوعًا للإغماء بهذه المتلازمة(الشكل26.2). قد يُشاهَد أيضًا بمرضى بلا مرض قلبي واضح.