CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 36
حالة
تمييز الحصار الجوهري عن المبهمي المنشأ (الشكل 26.3)
مريض بقصة إغماء سابقة، حصار AV كامل مُسجَّل بمسجِّل حلقي: 3موجاتP غير موصولة → توقف4ثوانٍ → ضربة هاربة وصلية.
السؤال الحاسم: هل الحصار ناجم عن آلية مبهمية؟
الدليل التخطيطي: خلال التوقف، معدل الموجات P الجيبية يتباطأ ملحوظًا(↑الفاصل P-P)، ثم يبدأ بالتسارع تدريجيًا بعد التوقف. هذا يشير لارتفاع النغمة المبهمية كسبب الحصار.
بخلاف ذلك: لو كان الحصار جوهريًا(Intrinsic)، لتسارع معدل P خلال التوقف(لا تباطأ).
الاستنتاج: الحصار مبهمي المنشأ — الإغماء ناجم عن العملية المبهمية الوعائية أكثر من الحصار بذاته.
- الناظمة القلبية ليست مستطبة بالضرورة — قد لا تُؤثر على تكرار الإغماء(الإغماء غالبًا يُقاد بالتمدُّد الوعائي الذي يسبق الحصار).
- لكن قد تكون خيارًا معقولاً بمرضى مبهمي متكرر+توقفات طويلة(ESC:Class I، ACC:Class IIb).
F
استطبابات ICD: EF≤35%، اعتلال ضخامي، ومرض إكليلي
EF≤35%+خلل LV: يمكن زرع ICD مباشرة بلا حاجة لـEP study. ضروري للوقاية من الموت المفاجئ حتى لو لم يكن سبب الإغماء اضطراب نظم(هؤلاء معرَّضون لخطر مرتفع جدًا بذاتهم).
استثناء مهم: اعتلال عضلة قلب حديث التشخيص(التهاب عضلة قلب، اعتلال بفرط التوتر) قد تتحسن وظيفة LV بالعلاج الطبي. يمكن استخدام مُزيل رجفان خارجي قابل للارتداء مؤقتًا ريثما يُحسم قرار ICD خلال الأشهر التالية(خطر النظم مرتفع أساسًا خلال فترة الضعف).
HCM: يجب زرع ICD بعد أي إغماء غير مفسَّر.
اشتباه CAD: تصوير إكليلي+إعادة توعية عند اللزوم. حتى بعد إعادة التوعية، يُزرَع ICD إن الإغماء يُشتبَه ناجمًا عن VT(ندبة بطينية بECG/إيكو+EF≤35%، أو VT محرَّض بـEP) — باستثناء MI حاد كبير، الركيزة المُسبِّبة لـVT لا تتحسن بإعادة التوعية.
G
خوارزمية RBBB/LBBB الكاملة بالإغماء غير المفسَّر
مرضى RBBB/LBBB+إغماء غير مفسَّر(ليس واضحًا مبهميًا/انتصابيًا) يُحتمل أن يكون بسبب حصار AV عالي متقطع.
دراسة بمسجِّل حلقي: ~40% نكسوا خلال48يومًا(غالبًا+حصار كامل)؛ ~55% حدث قلبي كبير(إغماء أو حصار عالي). كثير أظهروا Tilt إيجابيًا — لذا Tilt غير نوعي لهؤلاء، لا يُستخدَم لاستبعاد إغماء بطء النظم(حتى بعد تدليك سباتي+EP سلبيين مسبقًا).
EP study: كشفت بطء نظم بنسبة، الأهم: حرَّضت VT بـ14% من مرضى RBBB/LBBB. غير حساسة كفاية لبطء النظم، لكن شديدة النوعية+حساسة جيدًا لكشف VT عند المتابعة.
الخلاصة العملية: إغماء غير مفسَّر+RBBB/LBBB يستوجب:
- تدليك الجيب السباتي.
- دراسة EP لاستبعاد VT.
- ثم زرع مسجِّل حلقي(ESC:Class I).
بديلاً: بعد EP سلبية، يمكن زرع ناظمة مباشرة(ACC:Class IIa، ESC:Class IIb) — تدعمه تجربة PRESS العشوائية(التنبيه الدائم قلَّل تكرار الإغماء).