أمراض قلبية وعائية أخرى

س1: رجل62، إغماء بالحديقة واقفًا، بلا بوادر، كدمة رأس. MI قبل5سنوات. ECG: موجاتQ سفلية بلا شذوذات ST-T/توصيل. إيكو: نقص حركة سفلي+EF=45%. Troponin طبيعي. الخطوة التالية؟✅ F(EP study).

ACS مستبعَد نسبيًا(بلا أعراض/تبدلات/Troponin) — قسطرة إكليلية مردود منخفض هنا. رغم إمكانية مبهمي، التشخيص الأول الواجب نفيه: إغماء قلبي بـVT من ندبة(خاصة+محرض جهدي). EP study=الخطوة التالية(مرض بنيوي+EF>35%). إن سلبية: Tilt(اشتباه مبهمي) أو مسجِّل حلقي(اشتباه نظم غير مكشوف). يمكن Tilt حتى+مرض بنيوي طالما EF>35%+EP سلبية.

س2: رجل66، إغماء أثناء المشي مع الكلب، بلا بوادر، تمزق وجهي. نوبة مشابهة قبل8أشهر. ECG/إيكو طبيعيان. هولتر24ساعة سلبي. الخطوة التالية؟✅ C(تدليك الجيب السباتي ثم Tilt).

ECG/إيكو طبيعيان → قلبي/نظمي غير مرجَّح. لكن التكرار+المفاجئ(بلا بوادر)+أذية جسدية → استقصاءات إضافية. تدليك سباتي ضروري لكل إغماء غير مفسَّر>50. إن سلبي+بلا مرض بنيوي: Tilt هو التالي. التشخيص المرجَّح: مبهمي بالمسنين. (بدائل أضعف: مسجِّل حلقي؛ EP منخفض المردود؛ جهاز حدثي30يومًا ضعيف بالنوبات النادرة؛ اختبار جهد منخفض بغياب ذبحة).

س3: رجل30، أصل مكسيكي، إغماء بكرة السلة، سبقه دوار قصير جدًا. تليمتري/ECG/إيكو طبيعية. الخطوة التالية؟✅ B(اختبار الجهد).

إغماء أثناء التمارين يوحي بمرض قلبي/نظمي حتى مع ECG/إيكو طبيعيين — اختبار الجهد مُبرَّر.

س4: رجل33، إغماء جهدي. اختبار جهد: VT أحادي الشكل بذروة الجهد من الجدار الوحشي السفلي LV، بضيق نفس بلا إغماء. شرايين طبيعية. الخطوة التالية؟✅ B(MRI قلبي).

ECG/إيكو طبيعيان قد يوحيان بـVT مجهول السبب — لكن الإغماء+منشأ VT الوحشي السفلي يجعلانه أقل احتمالاً. MRI أظهر ندبة كبيرة → استطباب ICD(المريض رفض؛ تطوَّر RBBB كامل لاحقًا) — الأرجح: ساركويد قلبي أو داء شاغاس.

س5(من الجزء السابق): AF دائم بلا مثبط AV، بدانة+LVH خفيف، وارفارين+أملوديبين. إغماء واقفًا بعد وجبة كبيرة، وما قبل إغماء أثناء قيادة10دقائق بعد3أشهر. ECG: AF/55، LAFB+RBBB غير كامل. تليمتري: توقفات حتى2.6ثانية نومًا. إيكو: EF طبيعي+LVH. الخطوة التالية؟✅ D(EP study).

النوبة الأولى تُوحي بمبهمي، لكن اضطراب التوصيل(AF+بطء توصيل+LAFB+RBBB غير كامل) يُوحي بمرض توصيل AV — الإغماء على الأرجح توقف طويل أثناء AF. لكن ناظمة مباشرة غير مستطبة(لا دليل قاطع على حصار، احتمال مبهمي قائم). التسلسل: تدليك سباتي→EP study(تحري HV طويل/حصار تحت حزمي، باستخدام بروكايناميد بدل تحفيز أذيني بسياق AF؛ يبحث أيضًا عن VT)→Tilt→مسجِّل حلقي.

س6: امرأة28، خفقان+دوار بعد فيروسي خفيف، عدم تحمُّل جهد جديد. نبض جالسًا90، واقفًا130بعد5دقائق(ضغط ثابت تقريبًا). التشخيص والتأكيد؟✅ A(POTS — لا حاجة لمزيد استقصاء).

تشخيص سريري بسيط: ↑نبض جيبي>30 خلال10دقائق وقوف. Tilt قد يكشفه لكن غير ضروري. هولتر غير مطلوب(نمط الخفقان مع النشاط+تراجع تدريجي يتوافق مع تسرع جيبي لـPOTS لا اضطراب نظم).

س7(نفس المريضة، أفضل علاج؟✅ A(تدابير نمط الحياة: ترطيب، تدريب رياضي، جوارب عالية الشد).

أكثر فعالية بكثير من الدوائي بـPOTS. ميدودرين/فلودروكورتيزون مؤقتان لمساعدة المقاومين على تحمُّل التدريب، ثم يُوقَفان بعد تحسُّن اللياقة. تسرع الجيب بـPOTS يُعوِّض عن↓حجم الضربة/التقبض الوعائي الناقص — تقليله(ميتوبرولول/إيفابرادين) قد يُخفِّف الخفقان لكن قد يُسبب إغماء! يُستخدَمان فقط بـPOTS مفرط الأدرينالية(بعد إثبات↑نورأدرينالين).

س8: رجل81، HTN شديد(SBP=210)، دوخة شديدة+إغماء/سقوط متكرر. أوقف أملوديبين+ليزينوبريل، أبقى HCTZ. مستلقٍ=210، واقفًا=100. التدبير(إجابة خاطئة واحدة)؟✅ F خاطئة(كلونيدين قصير نهارًا لملاحقة نوبات الارتفاع).

خطأ لأنه يُسبب هبوط مفاجئ يتبعه ذروة ارتدادية. (باقي صحيحة: تجنُّب الاستلقاء؛ ACE-I/ARB الأقل احتمالاً للهبوط الانتصابي؛ إيقاف HCTZ — المدرات الأعلى خطرًا؛ ACE-I/ARB قصير أو لصاقة NTG ليلاً مع قبول SBP حتى160؛ مناورات الضغط العكسي+ماء+جوارب؛ بالمقاوم: كلونيدين لصاقة+ACE-I أعلى جرعة، ودروكسيدوبا/ميدودرين إسعافي لنوبات الهبوط).

س9(توصيات المبهمي، الخطأ؟): ✅ F خاطئة — دروكسيدوبا غير موصى به بمبهمي أو POTS(معتمد فقط لهبوط انتصابي عصبي المنشأ، Class IIa). H صحيحة(مبنية على ISSUE-3 وSPAIN بمرضى مختارين).

س10(أعلى قيمة تشخيصية بتقييم الإغماء؟)✅ D(العلامات الحيوية الانتصابية).

تُحدد السبب بحتى21%، تُؤثر بالتدبير بـ~30%. ECG~10%. هولتر+CT رأس<2%.

س11(لا يتماشى مع الهبوط الانتصابي العصبي المنشأ؟)✅ C خاطئة — ↑نبض15/دقيقة بعد3دقائق لا يتوافق(بالعصبي المنشأ: فشل الزيادة، أي<15؛ غير العصبي:≥15). Δnبض/ΔSBP<0.5 يُشير بقوة للعصبي المنشأ. ألم "عالقة المعطف"(كتفين/قفوي، من إقفار عضلات عنق كبيرة) مميِّز لخلل الجهاز العصبي الذاتي. تشوش ذهني=إقفار دماغي.

س12(أفضل علاج لهبوط الضغط الانتصابي العصبي المنشأ؟)✅ A(تدابير نمط الحياة).

دروكسيدوبا=أفضل خيار دوائي من الخط الثاني إن فشلت التدابير.