أمراض قلبية وعائية أخرى

A. قلبية: CAD(ذبحة مستقرة/ACS)؛ تسلخ الأبهر؛ التهاب التامور الحاد؛ إقفار ثانوي لأسباب قلبية(HF حاد، HTN حاد، AS، HOCM)؛ إقفار ثانوي لأسباب غير قلبية(اضطراب نظم سريع، فقر دم).
B. رئوية: استرواح؛ ذات رئة؛ انصباب جنبي نضحي؛ PE؛ PAH(=ألم صدر+ضيق نفس+إغماء جهدي).

C. هضمية: تشنج/ارتجاع مريئي؛ تقرُّح مريء بعد قيء(مالوري-فايس)؛ قرحة هضمية؛ التهاب بنكرياس حاد/مرارة/مغص صفراوي.
D. جدار الصدر: شدّ عضلي/رباطي؛ التهاب غضاريف ضلعية(متلازمة تيتزه إن+تورُّم/احمرار)؛ مشكلة كتف/رقبة(يُثار بحركة محددة أكثر من الجهد).
E. نفسية المنشأ.

فقط25% من مراجعي الطوارئ بألم صدر لديهم ACS حقيقية — لكن يجب أن تكون الاعتبار الأول، تُستبعَد دائمًا. قبل عصر Troponin عالي الحساسية، ~5% من المُخرَّجين بتشخيص "ألم صدر غير قلبي" شُخِّصوا لاحقًا بـMI/ذبحة غير مستقرة. حالات طارئة أخرى: تسلخ، PE، التهاب تامور، حالات هضمية إسعافية — تُستبعَد سريريًا+CXR+ECG على الأقل.

النموذجية: جهدية، تخف بالراحة. تُثار بالمرتفعات، برد، بعد الطعام. ألم راحة غير مُستَثار بالجهد=ذبحة غير مرجَّحة(استثناء: التشنجية الوعائية).

ذبحة بعد الطعام: غالبًا مرض شديد متعدد الأوعية — تظهر مباشرة+تزداد بالنشاط بعد الأكل(بخلاف صفراوي/قرحة).
ذبحة ليلية: قد مرض شديد أو تشنُّج مضاف — ↑عود وريدي مستلقيًا يرفع استهلاك O2.

المدة عادة بضع دقائق. >20-30دقيقة يجب أن تكون الواسمات إيجابية وإلا الذبحة غير مرجَّحة. <15ثانية: أيضًا غير مرجَّحة(غالبًا عضلي هيكلي).

انزعاج شديد/تعرُّق غزير قد يُشير لـACS أو تسلخ. غثيان/إقياء غير نوعيين. ضيق النفس قد يكون مكافئًا للذبحة(مرض واسع+↑صلابة LV/LVEDP) — يجب اعتباره بالتفريقي حتى بلا موجودات موضوعية.
عسر الهضم، تعب شديد، ألم ذراعين/عنق/فك=مظاهر غير نمطية أخرى لـACS. غير نمطية أشيع بكبار السن/نساء/سكري.

زوال الألم بـNTG تحت اللسان(<5دقائق) لا يتنبأ بموثوقية بـACS؛ كذلك زواله بكوكتيل معدي معوي لا ينفيها.
S4 يُسمَع غالبًا أثناء الذبحة النشطة. S3+نفخة MR غالبًا تُشير لـHF(إقفاري أو لا).

ECG طبيعي/غير تشخيصي بـ50% من ACS. إقفار الالتفافي غالبًا صامت(الجدار الخلفي الوحشي غير ممثَّل جيدًا بـ12اشتقاقًا). LBBB/LVH/نظم منظَّم يؤثر على التفسير — مستقرون ديناميكيًا+LBBB: خطر أعلى قليلاً فقط لـMI(ESC).

الذبحة الحقيقية وألم PE قد يبدوان قابلين للاستثارة بالتحسس(جدار صدر مفرط الحساسية غالبًا). سمات منخفضة الاحتمالية(ألم وضعي، طاعن جنبي، موضع مجسوس) — أفضل من الاعتماد فقط على قابلية الاستثارة بالتحسس.

1. حالة مهيِّئة: مرض صمام أبهري؛ أم دم معروفة؛ مارفان؛ قصة عائلية.
2. أعراض مشيرة: ألم صدر/ظهر/بطن مفاجئ جدًا(<ثوانٍ)، شديد، أو ممزَّق — لكن غالبًا حاد أكثر من ممزَّق.
3. علامات فحص مشيرة: نفخة AI(25-45%)؛ عجز نبض/فرق ضغط بالذراعين(~20%)؛ عجز عصبي مترافق(~5%).

سمتان-ثلاث=احتمال عالٍ جدًا. واحدة=متوسط(يستدعي تصوير الأبهر إن لم تُفسَّر بـCXR/ECG). حتى5% بلا أي سمة — قد يُشتبَه بتوسُّع منصف بـCXR.

يُشتبَه دائمًا بألم صدر+سكتة/تغيُّر حالة ذهنية/إقفار محيطي.

غير HTN الكلاسيكي: قد ↓ضغط بتسلخ معقَّد(AI شديد، اندحاس). انخفاض ضغط كاذب(Pseudohypotension) من انسداد جريان لطرف — قياس الضغط بكل الأطراف قد يكشفه.

ضيق نفس/تسرع تنفس=الأشيع(قد جهديين فقط). تسرع قلب شائع(عابر أو نسبي80-90). ألم جنبي(محيطي) أو شبيه بالذبحة(مركزي كبير+إقفار RV). نفث دم(احتشاء رئوي، صمات صغيرة). ↓ضغط/إغماء/فشل RV+↑JVP/دفعة RV/S3=صمات كبيرة+احتياطي منخفض. وذمة/إيلام طرف سفلي بـ50% من DVT.

معايير ويلز(3سمات): غياب تشخيص بديل؛ دلائل DVT/نفث دم؛ عوامل خطورة رئيسية. احتمال عالٍ(سمتان-ثلاث)؛ متوسط(واحدة)؛ منخفض(بلا).

D-dimer(عتبة عمرية) يستبعد بمنخفض/متوسط — نوعية منخفضة جدًا(<30%).
ABG: نقص أكسجة+نقص CO2+↑تدرج A-a(>10بهواء عادي، >50بـO2 عالٍ) — طبيعي بحتى20%، غير نوعي(V/Q mismatch بمعظم أمراض الرئة). فرط CO2 نادر(فقط بضخم+فراغ ميت هائل).

CXR غالبًا طبيعية إلى حد كبير.
ECG: تسرع جيبي/نسبي(80-100). بضخم: تسرع أوضح+علامات إجهاد RV بحتى85%(انقلاب T بـV1-V3، RVH/انحراف يمين/RBBB، S1Q3T3، P رئوية). قد اضطرابات نظم أذينية. انتباه لتخطيط الدخول(التسرع قد عابرًا).