CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 41
إغلاق
ما بعد استبعاد MI: دور CTA، والتمييز بين نوعي MI
CTA إكليلي أو اختبار جهد غير باضع يمكن إجراؤه بعد Troponin سلبي ثانٍ، لكن ليس مطلوبًا دائمًا بمرضى استُبعِد لديهم MI بـhs-troponin. لكن بعضهم لديه ذبحة حقيقية، خاصة+ألم جهدي — يبقى ضروريًا هنا.
اختبار جهد طبيعي/منخفض الخطورة → غياب CAD، أو مرض وعائي دقيق، أو CAD منخفض الخطورة — التدبير الدوائي مناسب. العلاج الدوائي يُفصَّل حسب قناعة الطبيب(مشابه لتدبير CAD المزمن). قسطرة تاجية إن ذبحة مهمة+جهد خفيف.
عند ↑Troponin: التمييز الأهم بين النوع الأول(Type1 MI) والإصابة الثانوية. حتى50% من ارتفاع طفيف(<0.25نانوغرام/مل) هو نوع ثانٍ/إصابة، لا نوع أول. ↓ST أو ارتفاع أوضح(>0.5-1) يزيد احتمال CAD+MI نوع أول.
2
ضيق النفس الحاد
I
الأسباب الكاملة (الجدول 27.2)
ملاحظات(ضيق نفس ليلي، إضافة لـHF): COPD: فرط إفراز مخاط يتراكم بعد ساعات نوم → ضيق نفس/أزيز، يزول بالسعال/طرح بلغم. ربو: أشد تضيق بين2-4صباحًا، يستيقظ بضيق شديد، تُحسِّنه الموسِّعات بسرعة.
PND بـHF: بعد2-4ساعات نوم، يتحسن بعد15-30دقيقة جلوس/مشي، غالبًا+سعال(جاف/منتج رغوي)+أزيز+تعرُّق غزير.
A. قلبية: وذمة رئوية(قصة: Orthopnea، PND، ↑وزن سريع، قصة قلبية؛ فحص: ↑JVP، S3/S4، خراخر، وذمة؛ ↑BNP؛ CXR). اندحاس: ↑JVP، نبض متناقض. تذكير: ضيق نفس بلا موجودات رئوية موضوعية قد مكافئًا للذبحة.
B. PE(3سمات): عوامل خطورة PE/DVT؛ دلائل DVT؛ غياب أسباب أخرى(CXR بلا تبدلات واضحة).
C. رئوية: ذات رئة؛ ربو/تفاقم COPD(ربو متغيِّر بالسعال قد بلا أزيز — يُكشَف بزفير قسري أقصى؛ تفاقم شديد جدًا قد بلا أزيز أصلاً!)؛ استرواح/انصباب كبير؛ ARDS(ذات رئة، شفط، صدمة إنتانية، رضوض).
D. الصدمة(أي سبب) → فرط تهوية+تسرع تنفس.
أسباب حنجرية: تشنج حنجرة، وذمة حنجرية(تأق) → صرير شهيقي±شرى.
استقلابية: حماض استقلابي(DKA)؛ نقص كالسيوم؛ اضطرابات بوتاسيوم؛ فقر دم حاد شديد؛ عاصفة درقية.
أسباب حنجرية: تشنج حنجرة، وذمة حنجرية(تأق) → صرير شهيقي±شرى.
استقلابية: حماض استقلابي(DKA)؛ نقص كالسيوم؛ اضطرابات بوتاسيوم؛ فقر دم حاد شديد؛ عاصفة درقية.
تسميات
التسميات الوضعية الكاملة: Orthopnea، Platypnea، وTrepopnea
Orthopnea(الزلة الاستلقائية): رئيسيًا HF، لكن أيضًا: أمراض تامور؛ ربو/COPD متقدم(تسطُّح+ضعف حجاب حاجز)؛ شلل حجاب حاجز ثنائي؛ بدانة شديدة؛ استسقاء شديد. جميعها: الحجاب يميل للارتفاع مستلقيًا.
Platypnea(الزلة الوضعية): ضيق نفس يزداد بالوضعية المنتصبة — تحويلة رئوية R-L: ناسور شرياني وريدي رئوي(بما فيه متلازمة كبدية رئوية)؛ حالة نادرة: PFO يسمح بمرور R-L منتصبًا.
Trepopnea(الزلة الجانبية): استلقائية رئيسيًا باضطجاع جانبي واحد. مرضى HF أكثر راحة على الجانب الأيمن(يرفع مستوى القلب/LV خاصة، يُبطئ العود الوريدي — قد يُفسِّر جزئيًا غلبة الانصباب الجنبي الأيمن بـHF). مرض رئوي أحادي الجانب: أكثر راحة على الجانب السليم(تحسين تروية+مطابقة V/Q).
ملاحظة: السعال الليلي/الجهدي قد يكون الشكوى الرئيسية بدل ضيق النفس ببعض المرضى — كما بـHF، والربو بمتغير السعال.