Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى

IV

المورفولوجيا: التنبتات

تتوضع عادة على الجهة المواجهة لجريان الدم من الصمام، بمسار النفث القلسي — لكن قد بأي مكان(الجهاز الصمامي/تحت الصمامي، شغاف الجدار بـLA/LV، أو الأبهر الصاعد).

التنبتات الكبيرة تكاد دائمًا+قلس مهم(أحيانًا أقل+تضيق). القلس بسبب: كتلة تُعيق الانغلاق؛ ثقب/تمزق بالصمام؛ تمزق وتر مصاب.
كتلة كبيرة بلا قلس يُرجِّح عكس وجود تنبُّت(كتل قلبية أخرى). التنبتات الصغيرة قد بلا قلس مهم بحتى25%.

V

المضاعفات التشريحية: الامتداد حول الحلقة والخراجات

على الصمامات الأصلية: شائع بـ10-40%، أشيع بالأبهري(من الميترالي أو ثلاثي الشرفات).
على الصمامات الصناعية: أشيع جدًا(56-100%) → تفكك الصمام الصناعي+قلس حول الصمام. الخراجات حول الصمام شائعة(الحلقة غالبًا موقع العدوى الأساسي، أكثر من الوريقة).

تنبتات الأبهري قد تمتد لحلقة الأبهر → خراج أبهري. العدوى تميل للامتداد عبر أضعف بنية حلقية: الحاجز الأذيني البطيني الغشائي(يحتوي العقدة AV) — يُفسِّر شيوع حصار AV مع الخراج حول الصمام.

تشريح

التشريح الحاسم: العقدة AV، والليفوصة الأبهرية-الميترالية

Figure 28.1 — الشكل 28.1 — تشريح الجذر الأبهري: **العقدة AV تقع خلف الصمام الأبهري مباشرة**، بالقرب من استمرار الوريقة الميترالية الأمامية(A2،A3) خلف الصمام الأبهري، حيث تُغلِّف طبقة تامورية الجزء القريب من الجذر الأبهري — **يوضِّح القرب التشريحي المباشر بين الصمام الأبهري والجهاز الناقل.**

قد يتواصل الخراج الحلقي مع لمعة الأبهر → أم دم كاذبة. قد يتمزَّق الخراج/أم الدم الكاذبة ويتواصل مع التامور حول قاعدة الأبهر(تمزق كامل أو انثقاب مجهري) → انصباب تاموري نزفي.

الليفوصة بين الأبهر والميترال(Mitral-Aortic Intervalvular Fibrosa) تفصل جذر الأبهر عن الحلقة الميترالية. قد يمتد خراج الجذر/الحلقة لهذا الفراغ → أم دم كاذبة فيه، مع انتقال العدوى بين الأبهري والميترالي عبر الهيكل القلبي.

Figure 28.2 — الشكل 28.2 — منظر علوي(En-face) يُظهر العلاقة المكانية: الأبهر(R،L،NC)+الشريان الرئوي متاخمان للحاجز الأذيني، الليفوصة الأبهرية-الميترالية تربط الصمام الأبهري بالوريقة الميترالية الأمامية(A1-A3)، وموضع العقدة AV بالقرب من A3 — **يُفسِّر امتداد العدوى عبر هذا المسار الضيق.**

يتظاهر خراج جذر الأبهر مبدئيًا كتثخُّن بجدار الجذر. إن تثخُّن بسيط فقط: تكرار TEE بعد أيام — يظهر فراغ أبهري واضح±ناسور مرئي بالدوبلر الملوَّن، يؤكِّد التشخيص.

نواسير

تواصل الخراج مع حجرات القلب

مع LV: قلس أبهري حول الصمام.
مع LA: وذمة رئوية شديدة.
مع RA أو RV: تحويلة كبيرة L-R+فشل أيسر ± أيمن شديد.
قد يؤدي أيضًا لتفكك صمام صناعي+قلس حول الصمام.

علامات إنذارية بمريض IE: تفاقم HF، استمرار العدوى، لغط جديد، انصباب تاموري، أو حصار AV جديد — تُشير لتشكُّل خراج، تستوجب إعادة TEE.

حصار AV(حتى درجة أولى أو فرعي): قيمة تنبؤية إيجابية عالية للخراج(88%)، لكن حساسية منخفضة(45%).

VI-A

دواعي الجراحة الصمامية بالتهاب الشغاف الأيسر

مؤكَّدة(Class I):

1. قلس/انسداد صمامي شديد مع:

صدمة قلبية أو وذمة رئوية معنِّدة → تدخُّل إسعافي.
أي درجة HF → تدخُّل عاجل.

تأخير الجراحة انتظارًا لمضاد حيوي مطوَّل يحمل خطر قصور بطيني دائم+تدهور تدريجي — يُتجنَّب. حتى HF احتقاني خفيف بالعرض الأول قد يتفاقم خفيةً رغم الصادات.

مؤشرات سوء تحمُّل ديناميكي دموي للقلس(تستدعي الجراحة): إغلاق مبكر للصمام الميترالي بالقلس الأبهري الحاد؛ تسارع تلاشي إشارة MR بدوبلر طيفي(V-wave cutoff)؛ ارتفاع الضغط الرئوي. HF=المضاعفة الأكثر شيوعًا وخطورة بـIE.