↩ فهرس الفصل 9
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل التاسع (الجزء 47)

أمراض قلبية وعائية أخرى

9
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 47

VI-A(تتمة)

المضاعفات الإنتانية الموضعية، وكائنات معينة

2. المضاعفات الإنتانية الموضعية: خراج، أم دم كاذبة، ناسور → تستدعي جراحة عاجلة(التأخير يحمل خطر امتداد الخراج).
3. تجرثم معنِّد/ناكس(>7أيام) رغم صادات مناسبة → غالبًا مضاعفة موضعية، أشيع بـS.aureus، يزداد مع تنبتات ضخمة مقاومة للاختراق. يجب استبعاد خراجات محلية/بعيدة.
4. كائنات معيَّنة:
  • S.aureus أيسر: صعب الضبط، شديد التدمير — دليل مطلق للجراحة المبكرة بالصمام الصناعي؛ دليل نسبي بالأصلي(ما لم يتحسن سريعًا/واضحًا بالصادات).
  • فطري: دليل مطلق للجراحة المبكرة.
VI-B

تنبُّت كبير(>1سم) أو صمة سابقة: عوامل الخطر

الصمات الجهازية بـ20-40% من IE — الأشيع: الدماغ(65%)، ثم طحال/كليتين. بعضها لاعرضي، يُشخَّص بـCT. ينخفض الخطر كبيرًا بعد2-3أسابيع صادات.
عوامل الخطر: تنبُّت>10مم؛ مفرط الحركة؛ S.aureus/فطري؛ الوريقة الأمامية الميترالية.
حسب الموقع: أبهري~10%؛ ميترالي~25%؛ الوريقة الأمامية الميترالية~37%!
دراسة: طول>10مم → خطر صمات60%؛ >15مم → 83%.
الاستنتاجات العملية:
  1. معقولة(IIa): حدث صمي سابق+تنبت>1سم مستمر+بأول أسبوعين علاج.
  2. قد تُجرى(IIa): تنبت>10-15مم بلا صمة سابقة، خاصة+قلس شديد — عاجلة، بذروة خطر الصمات(مدعومة بتجربة عشوائية).
  3. معظم القلس الشديد سيحتاج جراحة نهائيًا — الجراحة المبكرة أفضل استراتيجية إن+تنبت كبير.
تجربة

التجربة العشوائية الحاسمة

76مريضًا(تنبت>1سم+مرض صمامي شديد) — جراحة مبكرة(48ساعة) مقابل علاج تقليدي(77% خضعوا للجراحة نهائيًا). استُبعِد: دواعٍ كلاسيكية، مرض صمامي غير شديد، سكتة كبيرة. شمل: سكتات صغيرة، TIA، صمة كلوية/طحالية(~45% حدث صمي سابق، 28% دماغي).
النتائج: الجراحة المبكرة قللت الأحداث العرضية المتكررة كبيرًا: 8حالات(21%مقابل0%) — 7منها خلال2-9أيام(خاصة يوم2-5). شملت5سكتات كبيرة، احتشاء أمامي، إقفار طرفي.
تنبت كبير بلا مرض صمامي شديد: أكثر جدلية. أوضح دواعيها: تنبت كبير+قلس شديد+صمة محيطية/دماغية(غير سكتة كبيرة).
مهم

توقيت الجراحة بعد السكتة الدماغية: المشكلة والحل

المشكلة: جراحة مبكرة(أول أسبوعين بعد سكتة) → خطر تدهور عصبي مرتفع — 1.تحول نزفي أثناء المجازة/مضاد التخثر؛ 2.تفاقم/توسع الاحتشاء(↓ضغط محيطي جراحيًا). لذا: السكتة الصمية الحديثة=مضاد استطباب نسبي(STS).
المخاطر حسب التوقيت بعد سكتة إقفارية: أول3أيام~20%؛ 4-14يومًا20-50%؛ 15-28يومًا6-10%؛ >28يومًا<1%.

دراستان: الجراحة بعد4أيام وسطيًا لم تؤثر سلبًا على التعافي العصبي.

الخلاصة العملية:
  • قد تكون آمنة خلال أول4أيام(خاصة احتشاء صغير/صامت أو TIA).
  • غير آمنة بعد حدث نزفي.
  • قد تُؤجَّل أسبوعين بعد احتشاء دماغي كبير.
  • أبكر(حتى4أيام) إن: صمات متكررة؛ ↑حجم التنبت رغم علاج؛ عدوى معنِّدة؛ HF.
  • بعد نزفية: تأجيل4أسابيع على الأقل.
تحول النزف: شائع بعد صمة دماغية(حتى50%). أقل شيوعًا: تشكُّل خراج داخل جوف الاحتشاء(أيام-أسابيع). بسبب هذا الخطر: تُوقَف مضادات التخثر بصمامات ميكانيكية أسبوعين بعد صمة دماغية.
VI-C

أنواع جراحة الصمامات

غالبًا استبدال، لكن قد ترميم+استئصال التنبت(Vegetectomy)+رقعة(Patch) — خاصة الميترالي(Class I للترميم متى ممكن تقنيًا-STS). معدلات الترميم33-94%.
أبهري+امتداد حول الحلقة: غالبًا+تصريف جيوب قيحية، استئصال نسيج نخري، إغلاق ممرات ناسورية. يُفضَّل طعم صمامي/جذر أبهري متجانس(Homograft) عند توفره — ↓عدوى حلقة الخياطة+التهاب شغاف جداري(نفاذية صادات أفضل).
VI-D

استطبابات جراحة الصمام ثلاثي الشرفات

الجانب الأيمن المعزول: مسار حميد نسبيًا، وفيات منخفضة — النهج المحافظ مناسب لمعظمهم. PA طبيعي: TR+فرط حجم RV محتملان عادة بلا خطر وشيك لفشل RV.
الاستطبابات: إنتان معنِّد رغم2-3أسابيع صادات(بغياب خراج رئوي) = الاستطباب الرئيسي؛ TR ضخم+توسع متروٍّ RV؛ PE متكررة(استطباب مختلَف عليه حسب المصدر).
الخيارات: إزالة نسج متضررة+استئصال تنبت+ترميم(إن الضرر لا يشمل>نصف الجهاز)؛ استئصال كلي+صمام صناعي. يُفضَّل الترميم دائمًا متى أمكن. قد يُحتمَل استئصال كامل بلا استبدال فوري(اختلال RV لا يحدث عادة لأشهر — إلا+PH ثانوي لصمات متعددة، هنا صمام حيوي بعد6-9أشهر عقب السيطرة على الإنتان).
→ الجزء 46 ↩ فهرس الفصل الجزء 48 ←