CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 48
VI-E
دور العلاج الجزئي بالمضادات الحيوية الفموية: تجربة POET
تجربة دنماركية(POET): مرضى مستقرون(Strep/Staph/Enterococcus)، تلقوا صادات وريدية≥10أيام(و≥7أيام بعد الجراحة إن أُجريت-38% من الحالات). عُشِّوا بين: استمرار وريدي، أو تحويل لنظام فموي مزدوج(غالبًا أمبيسيلين، ديكلوكساسيلين، أو لينزوليد، مع ريفامبين)2-4أسابيع.
النتائج: النظام الفموي الجزئي بنفس الأمان+الفعالية، وقلَّص مدة الاستشفاء كبيرًا. يجب أن يكون المرضى المنتقون: بلا خراج بـTEE حديث، خالين من الحمى، مع تراجع CRP+كريات بيضاء.
2
عدوى أجهزة تنظيم ضربات القلب (Cardiac Rhythm Device Infections)
I
الجراثيم وآليات العدوى
غالبًا Staphylococcus — CoNS الأشيع(45%)، ثم S.aureus(29%). قد تُصاب الحافظة أثناء الزرع(من جلد المريض أو خارجي)، أو بتآكل المولد/الأقطاب عبر الجلد(التآكل بذاته قد ناجم عن عدوى كامنة).
أو انتشار دموي أثناء تجرثم دم/فطرية من بؤرة بعيدة — مميَّز مع S.aureus، غير محتمل بجراثيم سلبية الغرام. معدل الانتشار صعب التحديد(يصعب التفريق عن تلوث زرع). قد تمتد العدوى بالجزء داخل الأوعية من القطب → تنبُّت بالقطب/الصمامات بحتى ربع الحالات.
II
التشخيص: السريري والإيكو
معظم الحالات(~70%): تغيرات التهابية موضعية بموقع المولد/الحافظة، أو تآكل جلدي+انكشاف. قد لا تظهر حمى/↑كريات. نادرًا: حمى مجهولة السبب بلا علامات موضعية.
بمرضى تجرثم S.aureus+جهاز مزروع: ~45% لديهم عدوى مؤكَّدة(إيكو أو استئصال). فقط40% من عدوى الجهاز المؤكَّدة أظهرت علامات موضعية! فقط40% من عدوى الجهاز كانت فعليًا مصدر الإنتان(الباقي: قثطار مركزي/نسج رخوة كبؤرة بعيدة). الجهاز أكثر احتمالاً كمصدر إن تجرثم مبكر(<سنة من الزرع).
الإيكو: ثلث المصابين بعدوى مؤكَّدة بلا تنبتات مرئية بـTEE! — لذا بتجرثم S.aureus، يجب شك عالٍ حتى بغياب علامات موضعية/تنبت.
TEE قد لا يتفوَّق على TTE بثلاثي الشرفات، لكن متفوق بإظهار التهاب شغاف الأقطاب(تنبتات بـRA/SVC) — أداة قيِّمة عند الشك، خاصة+تجرثم S.aureus.
تحذير: كتل بالأقطاب شائعة بـTEE بمرضى بلا قلق عدوى(بدراسة:5% من الأجهزة؛ بأخرى:10من132، فقط مريض واحد لديه عدوى مؤكَّدة) — غالبًا خثرة لا تنبُّت. السياق السريري حاسم.
III
التشخيص بتجرثم دم بلا علامات موضعية أو بـTEE
~55% من تجرثم الدم يحدث بلا عدوى جهاز. الجهاز أكثر احتمالاً للعدوى إن S.aureus أو CoNS+أحد:
- غياب مصدر واضح.
- استمرار رغم صادات+إزالة القثطار المسبِّب.
- تجرثم متكرر.
- تجرثم خلال أول3أشهر بعد الزرع.
قد تُترَك الأجهزة إن مصدر واضح للعنقوديات(قثطار مصاب)+بلا دليل TEE/سريري على إصابة الأقطاب — لكن متابعة دقيقة ضرورية(عودة العدوى غالبًا خلال12أسبوعًا بعد إيقاف الصادات إن تلوَّث الجهاز أوليًا) — عودة العدوى تستوجب استئصالاً كاملاً.
PET-CT بالحالات الملتبسة — التقاط نووي بالحافظة/الأقطاب إن عدوى.
سلبية الغرام بلا علامات أخرى: غير مرجَّح إصابة الجهاز — لا يُوصى بالاستئصال(ينطبق جزئيًا على Strep/Enterococcus). لكن تجرثم سلبي الغرام متكرر/معنٍّد رغم علاج مناسب+بلا مصدر → استئصال الجهاز. الفطريات(Candidemia): تُعامَل كالعنقوديات.
IV
التدبير: مبدأ الإزالة الكاملة
يجب إزالة النظام كاملاً(المولد+الأقطاب) عند جميع مرضى عدوى الجهاز المؤكَّدة، بما فيهم الأعراض الموضعية فقط بلا انتشار جهازي.