↩ فهرس الفصل 9
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل التاسع (الجزء 50)

أمراض قلبية وعائية أخرى

9
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 50

29

تقييم القلب قبل الجراحة (Preoperative Cardiac Evaluation)

مقدمة

آليتا احتشاء عضلة القلب حول الجراحة

حتى60% من مرضى الجراحة الوعائية لديهم CAD مهم.

1. اندفاع كاتيكولامينات+تسرع+HTN: ↑إجهاد القص التاجي → تمزُّق لويحة(غالبًا بلويحات ذات حمل تصلبي عالٍ حتى لو غير انسدادية). الحالة المؤيِّدة للتخثر الجراحية قد تُسبب خثرة فوق لويحة ممزَّقة أو غير ممزَّقة، خاصة إن تضيق شديد+جريان منخفض.
2. عدم توازن الطلب-التزويد المطوَّل: بمرضى CAD شديد مستقر سابقًا، بلا تمزُّق لويحي.
كل آلية~50% من الحالات(قد مزيج بنسبة معتبرة). معظم الأحداث خلال24-48ساعة(ذروة النغمة الودية). غالبًا NSTEMI/non-Q-wave MI.
ملاحظة

الحمل التصلبي الكلي، والآفة الهشة

سلسلة21مريضًا(تصوير تاجي سابق+احتشاء بعد جراحة وعائية): >نصف الاحتشاءات بمناطق شريان مسدود تمامًا(دورانات جانبية غير كافية+مرض متعدد الأوعية شديد يُضعف التدفق الجانبي). الباقي بآفات غير مسدودة مهمة(تصلب عصيدي واسع) — يُظهر شيوع عدم التوازن+إمكانية تمزُّق حتى بمواقع غير انسدادية.
الحمل التصلبي الكلي(CAD burden) يرتبط بخطر الأحداث/التمزُّق — لكن الاحتشاء لا يحدث بالضرورة بموقع أشد تضيق. الآفة غير الانسدادية قد هشة(حمل عالٍ، قبة رقيقة) — يُفسِّر لماذا لا تمنع إعادة التوعية بالضرورة احتشاءً بعد الجراحة.
I-A,B

خطوات التقييم(ACC/AHA2014): الخطوتان الأولى والثانية

3ركائز للتقييم: حالات قلبية فعالة؛ أمراض قلبية وعائية معروفة+عوامل خطورة؛ القدرة الوظيفية(METs).

الخطوة الأولى: جراحة إسعافية → لا تقييم قلبي قبلها.
الخطوة الثانية(بلا استعجال): حالات قلبية فعالة؟ ACS/احتشاء حديث(<شهر)+إقفار مستمر/اختبار غير باضع إيجابي؛ اضطراب نظم شديد غير مستقر؛ HF غير مُعوَّض؛ مرض صمامي شديد عرضي.

يُعالَجون أولاً حسب إلحاح العملية: PCI إن ACS؛ دوائي إن HF؛ تدخُّل جراحي إن صمامي شديد عرضي. إن جراحة إسعافية: يُستمر بها+علاج طبي أقصى.

I-C

الخطوة الثالثة: مؤشر Lee الكامل

بغياب حالات فعالة: البحث عن عوامل خطورة بمؤشر Lee(6عوامل):

  1. قصة CAD.
  2. HF مُعوَّض أو سابق.
  3. السكري.
  4. قصور كلوي(كرياتينين>2).
  5. مرض وعائي دماغي.
  6. جراحة متوسطة/عالية الخطورة.
القرار:
  1. Lee0-2، أو جراحة منخفضة الخطورة(بصرف النظر عن العوامل): جراحة بلا تقييم إضافي.
  2. Lee≥3+قدرة وظيفية ضعيفة(<4METs)/غير معروفة+جراحة متوسطة/عالية: اختبار قلبي غير باضع ممكن(Class IIa). إن قدرة≥4METs(خاصة≥7): لا حاجة اختبار حتى بـLee مرتفع.
القدرة

التقييم الوظيفي (METs)

4METs= صعود طابقين؛ مشي صعودًا على تل؛ مشي سريع بسطح مستوٍ؛ رقص؛ أعمال منزلية/حدائق شاقة(دفع جزازة كهربائية، تنظيف أرضيات، حمل أكياس ثقيلة). الجماع=3-5METs.
ملاحظات: الهدف الأساسي=تقدير خطورة الجراحة+إمكانية التأجيل/التعديل. لا يُجرى الاختبار إلا إن يمكن أن يُغيِّر التدبير(الجراحة قابلة للتأجيل) — غير مفيد بجراحة ضرورية/حيوية(أورام). نتائج عالية الخطورة: تصوير تاجي فقط إن التداخل الإكليلي ممكن(تأجيل ممكن+يتحمل مضاد تخثر).
مهم

دواعي إعادة التوعية التاجية قبل الجراحة

مرض تاجي واسع(جذع أيسر أو متعدد الأوعية): CABG قبل الجراحة الاختيارية(Class I) — الهدف: تحسين الخطر البعيد، لا المحيط بالجراحة.
خارج سياق ACS/الجذع الأيسر: إعادة التوعية لا تُغيِّر بوضوح الخطر المحيط بالجراحة(CARP trial)، حتى بإقفار عالي الخطورة(≥5قطع شاذة/17). لا دليل أن PCI لآفة واحدة/اثنتين يُحسِّن النتائج خارج ACS.
II-A,B

تصنيف خطورة الجراحة والمريض الإجمالية

عالية الخطورة: جراحة الأبهر؛ الأوعية المحيطية الكبرى.
متوسطة: داخل البريتون/الصدر؛ استئصال باطنة سباتي/فخذي؛ رأس وعنق؛ عظمية؛ بروستات.
منخفضة: تنظيرية؛ ثدي؛ ساد؛ إسعافية/خارجية.
خطر MACE(وفاة/احتشاء): منخفضة الخطورة≤1%(بصرف النظر عن المريض)؛ متوسطة1-5%؛ عالية5%+. لكن يتأثر أيضًا بخطورة المريض(Lee) — مثال: مريض منخفض الخطورة+جراحة وعائية كبرى=2-5%.
خطورة المريض الإجمالية: حالة فعالة=عالي الخطورة. بغيابها: Lee≥3=عالٍ مستقر؛ Lee=2=متوسط؛ Lee0-1=منخفض.
MACE: عالي≥9%؛ متوسط4-5%؛ منخفض0.5-1.3%.
→ الجزء 49 ↩ فهرس الفصل الجزء 51 ←